朱文芝 陈天玉 吴海波 江西中医药大学

长期护理保险自2016年开展试点以来，取得了可喜的成就，但同时也存在诸多问题，失能等级评定的非合理性就是其中之一。15个试点地区的实践表明，失能等级的划分，还存在等级划分不统一、评定机构不权威、评定依据欠科学、评定内容不完善、评定技术应用未普及等诸多问题。为此，有必要从自理能力、感知能力、认知能力以及情绪行为等四个方面出发，构建一套全新的失能等级评定指标体系，以期为推动长期护理保险的可持续健康发展夯实基础。

一、优化失能等级评定标准的必要性

（一）完善现有评定标准的需要

失能等级评定是长期护理保险实施过程中的关键环节，是确保长期护理保险制度顺利实施推广的重要保证。但自该工作开展以来，失能等级评定方面一直存在着诸多问题。具体表现如下：

1.等级划分不统一

等级划分不统一主要表现在两个方面：一是失能等级划分分值不统一，即便是均使用Barthel量表作为等级评定依据的地区，其等级划分分值也有所不同，绝大多数地区以60分为衡量标准，而济南和长春则分别以50分、40分为衡量标准（谭睿，2017）。二是失能保障范围不统一，如苏州、广州等地将中度和重度失能人群纳入保障范围，而上饶等地则仅保障重度失能人群。

2.等级评定机构不权威

一方面，从机构属性来看，现有失能等级评定机构大致包括政府部门（劳动能力鉴定中心、长护险资格委员会、长护险经办机构）和商业保险公司两大类（荆涛、陈秦宇，2018）。由上述兼具“裁判员”和“运动员”双重角色的机构来承担失能等级评定工作，很难保证评定结果的客观性和公正性。另一方面，从评定人员来看，多数地区只是规定了评定人员数量，对评定人员资质没有做严格要求。若委派非专业或无医护知识储备的人员进行失能等级评定，必定难以保证评定结果的科学性和可靠性。

3.等级评定依据欠科学

目前，我国并没有统一的失能等级评定依据。大多数地区以Barthel量表作为评定依据。Barthel量表运用广泛、认可度较高，能大致评定出失能人员失能等级。但从实施效果来看，也存在诸如评定内容过于简单的问题，可能会将部分失能者排除在外；评定方法以问卷形式为主，势必会带有一定的主观性问题。少部分地区（如上海、青岛等）选择自行制定评定量表，其问题同样不容忽视。如青岛采用Barthel量表加医疗护理需求的判定标准，极可能将长期护理保险误解为医疗护理，导致政策的错位（陈诚诚，2017）。

4.等级评定内容不完善

Barthel量表是目前试点地区使用最多的评定标准，但Barthel量表的缺点不容忽视，它只是简单地将进食、洗澡、修饰、穿衣等10项反映生活自理能力的指标作为失能等级评定依据，无法保证评估内容的丰富性和多元化。为此，有必要将感知能力、认知能力、情绪行为等方面的内容囊括其中，以保证评定内容的多角度和全面性。

5.评定技术应用未普及

评定技术的应用主要体现在评定工具的运用方面。评定工具指评定过程中所用的辅助性小型可移动工具，如测评失能人员握力的张力器、测量失能人员视力的近距离视力表等。实践中几乎所有试点地区都未提及应用了相关的仪器、工具来辅助评定工作，只是通过与失能人员及其家属进行简单的沟通交流来收集评定信息。这样的评定方式存在一定主观性，受人为因素影响较大，无法保证所采集信息的准确性、可靠性和真实性。

（二）精准评定失能等级的需要

评定标准是确保失能等级划分科学合理的前提和基础，构建规范、科学、合理的失能等级评定标准是保障失能人员基本权益的重要制度保障。要想精准划分失能人员失能等级，制定科学合理的失能等级评定标准是关键。如何明确轻度、中度和重度失能人群的界限，如何保证评定工作的公平、公正，均需要从源头抓起，而失能等级评定标准就是这个源头和基础。

（三）精准提供护理服务的需要

对参保人身体状况进行评估。其根本目的是为其提供科学、必要的护理服务。研究中不难发现，失能人员的失能程度直接影响其护理服务强度、时间和定价收费等（马骁，2017）。换言之，失能等级评定标准科学合理与否，直接影响着失能人员能否享受到最为合理的护理服务。因此，只有严格失能等级评定标准，才能精准判断失能人员等级，才能为其提供精准、合适的护理服务。

（四）推动长护险可持续健康发展的需要

长期护理保险自开展以来的两年多时间里，政府监管部门始终没有发布全国统一的失能等级评定标准。而失能等级评定标准与基金征缴、支付待遇、失能遴选、护理需求等工作均有密不可分的联系，在长护险实施过程中起着举足轻重的作用。因此，可以说规范失能等级评定标准是顺利推进长期护理保险工作的有力保障，同时也是助推长期护理保险工作实现可持续健康发展的基础。

二、明确失能等级评定内容

在充分调研并比较现有试点制度优缺点的基础上，本文认为，失能等级评定内容，除了重点考虑自理能力外，感知能力、认知能力和情绪行为等三个方面的内容也不可或缺。

（一）自理能力

自理能力亦称生活自理能力，是指日常生活中人们的自我照顾能力。自理能力是评定失能等级的关键指标。所谓自理能力评定，就是要借助科学的方式方法和评判指标，尽可能地了解潜在失能人群的基本生活状况和身体功能状况；弄清楚其日常基本生活照料行为是否正常，以期准确判断其身体障碍程度。自理能力主要包括饮食、坐卧、行走、穿/脱衣、如厕、洗漱6个方面的评定内容。

（二）感知能力

感知能力是指人们的感官受周围环境刺激，接受和识别信息的能力。我们熟知的五项基本感知能力包括视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉能力。通常情况，系统评价一个人的感知能力需要囊括这五个方面的内容，但为了避免触觉、嗅觉和味觉与其他指标重叠，因此，感知能力的判定重点考虑视、听两方面的情况。

（三）认知能力

认知能力指人脑对信息的输入、存储、加工以及输出的能力。日常生活中不仅包括认清事物，还包括对事物的注意、思维、语言表达等方面的能力。通过分析整理，本文最终从思维认知、语言认知、定向认知三个角度对失能人员的认知能力进行评定。

（四）情绪行为

情绪行为泛指由于个人情绪状态而产生的行为表现。具体分为两类：一是由于多种感觉和思想因素产生的自我主观心理状态，包括悲观忧虑、情绪低落、兴趣减退等情绪表现；二是对外界事物的反应态度，包括是否有与人交往交流的障碍，甚至打骂、摔砸等过激行为。

三、构建失能等级评定指标体系

在明确评定内容的基础上，筛选评定指标并构建指标体系，是评定失能等级的基础和保障。

（一）筛选评定指标

首先，对各试点地区现行失能等级评定量表进行比较，结合常见的Katz、Barthel、Kenny、PULSES等日常生活能力评定量表，考察相关医学护理评估技巧和标准，再通过头脑风暴，拟定初步指标；然后通过德尔菲法，广泛听取专家意见，对初步拟定的指标进行调整、修改和筛选，最终确定一级指标4个、二级指标13个、三级指标29个，以此作为构建失能评定指标体系的基础。

（二）构建指标体系

在筛选指标基础上，结合我国试点经验，采用多种量表兼容组合的方式，制定出更为客观、准确、全面的失能等级指标体系。该指标体系包括4个一级指标和13个二级指标，相较于Barthel量表只从自理能力角度设立指标更为全面、合理。13个二级指标包括归属自理能力的饮食、坐卧、行走、穿/脱衣、如厕、洗漱6个指标，归属感知能力的听力、视力2个指标，归属认知能力的思维认知、语言认知、定向认知3个指标和归属情绪行为的自主情绪、互动情绪2个指标。然后在二级指标基础上，设定29个更具操作性的三级指标（见表1）。

（三）指标赋值及评分依据

以评估日常生活能力的Katz、Barthel、Kenny、PULSES等量表为基础，吸取国际经验，参考我国各试点地区失能等级评定标准以及民政部门颁布的《老年人能力评估标准》，结合专业护理知识、理论（张春梅、陈燕燕、金静芬，2018；刘华平、顾平、王玉玲，2014）以及相关学者的研究成果（罗雪燕等，2018），确定具体评定项目，明确评分依据，并给予合理指标赋值，绘制出长期护理保险失能等级评定表（见表2）。

四、进一步优化评定标准的理性思考

（一）构建失能等级评定配套标准

失能等级评定是一个复杂的系统工程，要想保证评定结果的准确性、科学性和合理性，还有赖于其他相关配套标准的制定与完善（如图1）。所谓相关配套标准：具体包括申请标准、评定机构标准、评定人员标准、评定终审标准等。此外，还必须保证失能等级评定各环节的制度标准化，确保评定流程的连贯性和可衔接性。

（二）强化评定机构准入标准建设

首先，要建立全国统一的失能等级评定机构资质认定标准，严格规定评定机构的属性、人员配置和部门设置等，确保评定机构的可靠性、公正性和权威性。其次，要尽快建立第三方评定机构。为避免评定过程中可能出现的偏倚现象，建议委托第三方评定机构专门负责失能人员的等级评定工作。所谓“第三方”，是指经办、承办、护理机构之外的第三方商业机构。最后，要建立评定人员资质标准。严格规范评定人员的结构、数量、专业要求等，规定评定人员中应至少有一名专业人士和一名医护人员，以最大程度地保障评定结果的权威性和专业性。

（三）建立失能等级评定标准动态调整机制

本研究建立的失能等级评定标准是基于长期护理保险制度运行以来的试点实践，对当前正开展试点工作的地区具有很强的指导意义。但我国最终目的是要建立全国统一的长期护理保险制度，这就要求失能等级评定标准能够随着形势的变化而调整，即当长期护理保险制度处于不同的历史发展阶段时，对其失能等级的评价内容及侧重点也应有所不同。

▶表1 长期护理保险失能等级评定指标体系