姚昆琛 边雪峰 陈丽

[摘要] 目的 探讨孤立性肺结节的CT特征及其鉴别诊断。 方法 搜集2012年6月～2016年7月37例经手术或穿刺证实的孤立性肺结节的临床及CT资料进行回顾性分析。 结果 肺部恶性占位性病变12例，4例分叶征;5例短毛刺征;3例胸膜凹陷征;3例支气管充气征;2例胸腔积液;6例肺门、纵隔淋巴结肿大，7例明显均匀强化，3例不均匀强化。炎性假瘤5例，2例边缘小切迹及长索条;2例边缘光整，1例密不均胸膜局限性增厚粘连，3例均匀强化，2例不均匀强化。结核球18例，3例浅分叶长索条及点状钙化灶;11例卫星灶;9例肺门、纵隔淋巴结肿大并不同程度钙化;5例胸膜局限性增厚粘连并3例胸腔积液，14例无明显强化，2例边缘环状强化。错构瘤1例，边缘光整，无明显强化。肺部良性结节1例，边缘光整，轻度均匀强化。 结论 孤立性肺结节依据其特征性CT表现并密切结合临床多数可做出正确性诊断。

[关键词] 孤立性病灶;肺;体层摄影术;X线计算机

[中图分类号] R734.2;R730.44          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the CT features and differential diagnosis of solitary pulmonary nodules. Methods The clinical and CT data of 37 cases of solitary pulmonary nodules confirmed by surgery or puncture were collected from June 2012 to July 2016 for retrospective analysis. Results There were 12 cases of malignant occupying lesions in the lung and 4 cases of lobulation sign; 5 cases of short burrs; 3 cases of pleural indentation; 3 cases of bronchial aeration; 2 cases of pleural effusion; 6 cases of swollen hilar and mediastinal lymph nodes. There were 7 cases with significantly uniform enhancement， and 3 cases with uneven enhancement. There were 5 cases of inflammatory pseudotumor， with 2 cases of marginal small notch and long stripes; there were 2 cases of smooth edge， and 1 case of uneven density pleura-limited thickening and adhesion. There were 3 cases of uniform enhancement and 2 cases of uneven enhancement. There were 18 cases of tuberculoma， and 3 cases of shallow-lobe long strips and spotted calcification; there were 11 satellite lesions; there were 9 cases of swollen hilar and mediastinal lymph nodes， accompanied by varying degrees of calcification; there were 5 cases of pleura-limited thickening and adhesions and 3 cases of pleural effusion. There were 14 cases without significant enhancement， and 2 cases of edge ring enhancement. There were 1 case of hamartoma， with smooth edge and no obvious enhancement. There were 1 case of benign pulmonary nodules， with smooth edge and mild uniform enhancement. Conclusion Solitary pulmonary nodules can be diagnosed correctly based on their characteristic CT findings and close combination with clinical majorities.

[Key words] Solitary lesions; Lungs; Tomography; X-ray computer

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）是指直径3 cm的肺实质内单发的圆形或类圆形致密影，而不伴有肺不张的病变[1]。主要包括肺部良恶性肿瘤、结核球及肺部炎性肿块等，由于良、恶性SPN的临床及影像表现有颇多相似之处，诊断及鉴别诊断有一定难处，成为肺部影像学鉴别诊断的难点之一。因此SPN一直是影像学研究的重点[2]。薄层CT有助于肺内病变和肺门区结节的显示，SPN内部结构特点征象显示的越多，其诊断的價值越大，诊断的准确性就越高。借助增强CT运用图像多平面重建技术，全面观察，综合分析结节CT征象，科学辨别，缩小鉴别范围，使结节早发现、早诊断、早治疗，对其临床决策预后具有非常重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1临床资料

搜集2012年6月～2016年7月间CT检查经临床确诊的孤立性肺结节病例37例，男22例，女15例，年龄27～72岁，平均58.4岁，肺部肿块发生在左肺上叶4例，左肺下叶6例，右肺上叶9例，右肺中叶6例，右肺下叶8例，肺门区4例。

1.2 检查方法

应用GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT扫描仪。扫描参数：GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT;患者取仰卧位屏气扫描，扫描范围肺尖至肾上极，准直0.625 mm，层厚5 mm，视野（FOV）50 cm×50 cm，螺距0.516，高分辨率算法及标准算法重建。平扫加增强扫描：选用非离子造影剂（碘海醇，350 mg I/mL）高压注射器经肘静脉团注行增强CT扫描，注射剂量70～90 mL，注射流率3～4 mL/s，血管期20～25 s扫描，实质期70～90 s扫描。扫描后对平扫及增强图像行肺叶内病灶进行图像重建处理及分析，多视窗显示，窗宽通常用1000～1200 HU，窗中心调至-450～-500 HU，单一视窗常不能满足需要，需将窗宽及窗中心做调整，以显示病灶的密度为轴心进行调整，重建层厚0.625 mm ，重建层间距0.625 mm，图像进行多平面重组（MPR;冠状面、矢状面）观察病灶分析。

2 结果

2.1 恶性SPN形态特征

肺部恶性病灶12例，其中4例具有分叶征，5例具有短毛刺征，3例有胸膜凹陷征（封三图1）;3例有支气管充气征（文献报道支气管充气征在恶性孤立性结节的发生率26.9%～65%，明显高于良性孤立性结节0～5.9%）;2例有胸腔积液;6例肺门、纵隔淋巴结肿大，1例有心包积液，7例明显均匀延时强化（增强前后CT值变化大于20 Hu），3例呈不均匀强化。经肺穿刺活检4例、手术5例、支气管镜活检1例证实，肺腺癌5例，鳞癌3例，不典型类癌1例，组织类型不明1例，转移瘤2例（乳腺癌、转移性肾透明细胞癌各1例，結合临床病史明确诊断）。

2.2 良性SPN形态特征

良性病灶23例，其中结核球18例，3例有浅分叶长索条及点状钙化灶;11例有卫星灶;9例有肺门、纵隔淋巴结肿大并不同程度的钙化;5例有胸膜局限性增厚粘连并3例胸腔积液，14例未见明显强化（增强前后CT值变化小于5 Hu）（封三图2），4例边缘薄环状强化;炎性假瘤5例，2例边缘有小切迹及长索条影;2例边缘光整，1例密不均胸膜局限性增厚粘连，3例呈均匀强化，2例呈不均匀强化[经支气管镜、肺穿刺活检和（或）抗炎随访证实]。错构瘤1例，密度均匀，结节边缘光整，无明显强化（手术证实）（封三图3）。肺部良性结节1例，边缘光整，密度均匀，增强呈轻度均匀强化，随访2年无变化。

3 讨论

肺癌是当前最常见的恶性肿瘤，病死率上升幅度居各类肿瘤之首，病死率高，肺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低肺癌病死率惟一途径[3]。现随着螺旋CT的广泛应用，扫描设备和技术的改进而获得显著提高。肺癌患者年龄偏大（年龄是诸多相关研究中公认的重要因素，一般而言，年龄越大孤立性结节为恶性的可能性越高[4]）。患者早期多常无明显临床症状，部分病例可出现刺激性咳嗽、胸痛等症状，病程进展常有咳嗽、咳痰、咳血和发热进行性消瘦等症状。本组12例患者中，病史最短7 d，最长1年左右，平均3.2个月，平均年龄58岁;出现咳嗽、咳痰者7例，干咳4例，胸痛3例，胸闷气促6例，痰中带血丝4例，3例在体检中发现，其中8例有吸烟史。影像表现中5例具有典型原发性肺癌CT表现分叶征（深分叶对恶性结节的诊断有重要临床意义[5]）、短毛刺征、胸膜凹陷征，并出现纵隔和（或）远处转移，可明确诊断（结节周围毛刺征尤其是短毛刺多见恶性结节[6]）。增强扫描延迟2～3 min均呈明显强化（增强前后CT值变化大于30 Hu），符合肺癌的时间-密度曲线呈逐渐上升的形态，肺内肿瘤病变的最大强化峰值约在1～5 min[7]，不同病理类型孤立性结节的密度血供及强化方式存在差异[8]。2例转移瘤中，结合临床病史明确诊断。3例病灶表现边缘支气管截断呈现气管充气征，研究发现支气管在病灶边缘截断时局部管壁的改变对病灶良、恶性的鉴别有重要的意义[9]。周围型肺癌的生长方式分为膨胀性生长和伏壁式生长，前者往往导致邻近支气管的受压、移位，同时由于肿瘤为支气管源性，故常导致支气管在肿瘤边缘截断;后者瘤细胞沿肺泡壁和肺泡间隔生长，经肺泡孔或小气道扩展，而支气管仍保持通畅，从而形成各种类型的支气管充气征。相关医学研究表明[10]，周围型恶性肺孤立性病灶的支气管改变主要为支气管在病灶边缘截断，其发生率明显高于炎性肉芽肿性病变，因此详细分析支气管充气征对于良、恶性的鉴别有重要价值。但当肺癌与炎性肉芽肿同时出现支气管边缘截断时鉴别困难，此时需慎重诊断，要结合临床资料及病灶的其他形态学征象、治疗、随访等来鉴别诊断。

结核球为由纤维组织包绕的干酪样坏死团块。病理上结核球为干酪样肺炎的局限化，周围有纤维组织包绕成为球形，或由多个小病灶的融合，与单个病灶的逐渐增大而成[11]。结核球多见青壮年患者，多无自觉症状，临床上多呈慢性过程，表现为低热、消瘦、乏力等呈全身症状，经抗痨治疗有效。本组18例结核球，病史最长8年，最短7个月。平均年龄40.6岁;出现咳嗽、咳痰者10例，胸闷、胸疼4例，低热7例，5例无症状。3例直径2.5～3 cm结核球中，边缘清楚有分叶、索条及斑点状钙化灶，5例有胸膜局限性增厚粘连，11例病灶周缘有卫星灶，14例未见明显强化，2例边缘薄环状强化。结核球强化不明显与其形成过程有关，光镜下结核球几乎均为干酪样坏死，有的凝固性坏死。据文献报道，在结核球的干酪样坏死区是无血管的。因此，结核球对比增强不发生强化，结核球大多不强化，也是诊断结核球的一个指征。结核球大多有分叶状边缘，多为病灶融合所致。病灶与胸壁之间有胸膜粘连带，周围可见卫星灶。此类结核球因影像与肺癌相似之处颇多，很容易误诊为肺癌。从临床实际来看，病人年龄较大（40岁以上），病灶影直径大于3 cm、同时又有分叶是造成误诊的重要原因，如果同时还伴有病灶边缘索条或胸膜粘连带误认为胸膜凹陷[12]，就更容易造成误诊。通过认真分析，结核团块影边缘多较清楚，阴影密度多较高，团块区多见钙化及病灶周缘卫星灶，钙化是区分SPN良恶性的重要指标，是对鉴别诊断有帮助的重要影像征象[13]。

炎性假瘤是非特异性炎性细胞集聚导致的肺内肿瘤样病变，并非真正的肿瘤，也不是另一些特异性炎症所引起的肿瘤样病变，其发病率为肺内良性球形病变的第二位，大多为中年人（女性多见）[11]。临床上病人多有急或慢性肺部感染病史，常见的症状是咳嗽、胸闷、胸疼，痰中带血丝者较少见，部分病人可无任何临床症状，本组5例炎性假瘤，2例体检发现，无症状;病史最长12个月，最短1个月。女性患者3例，平均年龄46.3岁，出现咳嗽、咳痰、胸痛者3例，其中痰中血丝1例，低热1例。病例所述临床表现与文献基本相符。5例炎性假瘤在影像表现中具有良性病变的征象，增强呈均匀及不均匀强化，但缺乏特征性表现，与结核瘤、腺瘤、错构瘤及肺癌的鉴别诊断比较困难。此时需结合病灶的边缘形态、内部结构、强化特点及临床治疗、随访、穿刺活检等来鉴别诊断[14]。

错构瘤是内胚层与间胚层发育异常而形成的肿瘤样变，以周围型错构瘤多见。周围型错构瘤较小时无任何症状，多在体检时偶然发现，较大的肿瘤可引起咳嗽、咳痰并引起气短等压迫症状。中央型错构瘤主要临床表现为阻塞性肺炎和肺不张，而引起咳嗽、咳痰、发热及胸痛。周围型错构瘤1例，年龄36岁，女性，临床症状轻微，略有咳嗽，右侧胸部不适。CT扫描发现，右肺中叶内侧段，直径2.3 cm肺内孤立结节，边缘光整，增强扫描病灶无明显强化。手术病理证实错构瘤。周围型错构瘤边缘光滑、清楚，有钙化及脂肪密度可与周围型肺癌鉴别，尤其是脂肪密度具有重要诊断价值。而无钙化及脂肪密度的错构瘤不易与肺癌区别，需采用经皮穿刺活检技术。但目前CT检查仍是与其他孤立性肺结节、肿块鉴别诊断的重要方法。

现在随着螺旋CT的广泛应用，薄层CT、高分辨率CT等扫描技术明显改善了SPN的细节显示，有30%～40%的SPN为恶性结节[15]，但由于良、恶性SPN的临床及影像学表现的多样性和影像指标有部分重叠是造成孤立性肺结节病从影像上误诊的主要原因，因此，诊断SPN的正确率并没有因为扫描设备和技术的改进而获得显著提高。在对SPN病变的影像学表现分析中，往往对病灶分叶及毛刺征和胸膜凹陷征的改变，做为恶性病变的较可靠征象为影像基础，而做出定性诊断是造成这些误诊的主要原因。虽然分叶征、毛刺征在肺癌病例中多见，但也会出现于炎性假瘤、结核球等良性结节中，其中，肺癌误诊为炎性病变和（或）良性结节，在影像征象上亦可无典型表现，说明部分恶性病灶在影像征象上与良性结节表现有重叠交叉之处。所以，对孤立性肺结节病灶的诊断仍需结合临床资料和病灶的内部结构、边缘形态、强化特点及其他形态学征象综合分析来鉴别诊断。医师尤其是低年资医师在SPN鉴别診断中，并不能充分利用所有临床及影像资料提供的信息来提高诊断率，也是导致误诊的原因之一。同时MSCT技术在SPN检查应用中存在诸多不合理性，也可直接影响诊断。减少此类病变的误诊，是在足够认识和选择正确的检查方法外，应用有效的检查，以减少对患者进行最佳治疗时间的延误。

孤立性肺结节的定性诊断，应结合临床资料综合分析各种征象，才能从影像学上作出较客观的诊断与鉴别诊断。近年来对孤立性肺结节的影像学功能的研究热点，即肺恶性结节的造影剂增强或代谢要高于良性结节的基础上动态增强CT、MR扫描和正电子发射断层扫描等，大大提高了确诊的依据，随着新的扫描和图像后处理技术的不断发展，在传统征象的认识基础上，增加了新的诊断信息，如CT增强表现中的增强值大小、增强的方式和程度动态扫描下的增强过程，以及利用三维重组、仿真支气管镜、最大密度和最小密度投影成像、PET-CT等技术的运用，将有助于提高SPN诊断正确率[16]，同时穿刺活检以及外科手术等介入方法的诊断，也是提高孤立性肺结节诊断有力的依据。

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（收稿日期：2019-01-04）