王丽 宋鹏延 黄露

（河南省南阳南石医院重症医学科 南阳473000）

重症监护室（ICU）是医院收治危急重症患者的主要部门，其中机械通气是抢救危急重症患者的主要手段。受到疾病、治疗干预及环境等因素的影响，机体长期处于强烈的应激状态，会出现耗氧量增加、代谢增快等，加上机械通气治疗过程中容易出现人机对抗，因此对ICU机械通气患者选择合理、规范的镇静镇痛护理方案，对减少人机对抗、谵妄等不良事件的发生有着积极的促进意义[1]。集束化护理是一种基于循证医学发展而来的新型护理模式，集合一系列有循证基础的护理措施，以处理某种疾病[2～3]。本研究通过对重症监护室机械通气患者采取集束化镇静镇痛护理方案，旨在评价其临床实践价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月～2018年10月医院ICU收治的76例机械通气患者为研究对象，采取随机双盲法分为对照组和观察组各38例。对照组男21例，女17例；年龄25～72岁，平均年龄（48.36±5.49）岁；颅脑外伤16例，脑血管疾病12例，慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭10例；急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分（21.27±1.08）分。观察组男20例，女18例；年龄 24～70岁，平均年龄（47.41±5.52）岁；颅脑外伤15例，脑血管疾病13例，慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭10例。APACHEⅡ评分（21.30±1.05）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《机械通气临床应用指南（2006）》中安全使用标准；（2）机械通气时间＞48 h；（3）预计镇静、镇痛治疗时间＞48 h；（4）神志清楚；（5）知情本研究相关目的及方法，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）存在机械通气禁忌证者；（2）伴有全身感染、凝血机制异常者；（3）痴呆、精神分裂症者；（4）拒绝参与研究者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用常规镇静镇痛护理。丙泊酚基础镇静，右美托咪啶、咪达唑仑镇静、镇痛，用药剂量根据患者的镇静、镇痛评分进行调整。责任护士每2小时对患者的镇静、镇痛程度及意识状态进行1次评估，并及时反馈给医师，根据医嘱调整药物剂量；密切监测患者血压、呼吸频率、中心静脉压等；观察患者镇静、镇痛期间有无腹胀、腹泻、呕吐、恶心等胃肠功能障碍；严格遵循无菌操作原则，每日更换输液管道等。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采取集束化镇静镇痛护理。（1）成立集束化管理小组，开展医护合作策略。集束化管理小组成员包括ICU医师、呼吸治疗师、责任护士，由护士长担任组长，医生负责机械通气患者的治疗管理，护士对患者护理质量进行监督及控制。小组成员均经过镇静镇痛知识培训合格后上岗。根据患者情况调整治疗及护理方案。（2）每日唤醒、呼吸同步。每日清晨6:00开始递减镇静药物，8:00停止所有镇静、镇痛药物的输注。由ICU医师、呼吸治疗师及责任护士共同完成唤醒，唤醒过程中实施自主呼吸试验，观察患者生命体征、感觉、意识、运动、基本生理防御反射变化，注意人机协调、呼吸机工作模式。待患者意识完全清醒后，以卡片、写字板、手势等形式与患者沟通交流，评估撤机拔管的可能性。若患者出现躁动不适，适当滴注镇静药物，待患者符合脱机条件后停止镇静镇痛。（3）药物选择。根据镇痛镇静程度、个体躁动及脑电双频指数，调整麻醉剂量，若镇静镇痛治疗时间超过7 d，按10%～25%剂量递减的方式逐渐药物撤离。（4）谵妄处理。根据患者镇静、镇痛情况及谵妄评估，分析引起谵妄的原因并给予对症处理。若无谵妄则于8 h后再次评估。（5）早期活动。由责任护士协助翻身，每2小时改变一次体位，并行关节被动活动，每次20 min；每日唤醒期间，清醒、合作的患者行主动关节活动，维持坐起姿势20 min；待患者肢体肌力恢复至3级，训练主动功能锻炼；按计划对患者行床上脚踏车运动。运动期间密切监测患者血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率、意识等情况，给予有效干预措施。

1.4 观察指标 （1）比较两组镇静镇痛效果。镇痛效果以疼痛行为量表（BPS）[4]评估。该量表通过对患者面部表情、上肢活动、呼吸机顺应性三个指标进行评估，各指标1～4分，总计12分，评分越高，疼痛越严重。镇静效果以Richmond躁动-镇静评分（RASS）[5]评估，-1～-3为镇静成功；1～4分为躁动不安；0分：清醒安静；-4～-5分：镇静过度。（2）记录两组麻醉剂量、机械通气时间、ICU治疗时间。（3）统计两组谵妄发生情况。谵妄表现有注意力不集中、病情急性发作、强烈被动、意识改变、思维处于无序状态等[6]。

1.5 统计学方法 采取SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静、镇痛效果比较 两组BPS评分、RASS评分比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组镇静、镇痛效果比较（分

表1 两组镇静、镇痛效果比较（分

组别 n BPS评分 RASS评分观察组对照组38 38 t P 1.05±0.04 1.04±0.05 0.963 0.338-1.98±0.04-1.97±0.04 1.090 0.280

2.2 两组麻醉剂量、机械通气时间、ICU治疗时间比较 观察组右美托咪啶、丙泊酚的使用剂量均明显低于对照组，机械通气时间、ICU治疗时间均短于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组麻醉剂量、机械通气时间、ICU治疗时间比较

表2 两组麻醉剂量、机械通气时间、ICU治疗时间比较

ICU治疗时间（d）观察组对照组组别 n 右美托咪啶（mg）丙泊酚（mg）机械通气时间（d）38 38 t P 208.49±45.69 358.46±64.28 11.722 0.000 214.96±45.23 364.15±51.84 13.368 0.000 5.24±1.02 7.69±1.27 9.272 0.000 7.01±1.16 9.87±1.24 10.383 0.000

2.3 两组谵妄发生情况比较 观察组谵妄发生率18.42%（7/38）显著低于对照组 47.37%（18/38），差异具有统计学意义，χ2=5.961，P=0.015。

3 讨论

ICU患者在机械通气期间，反复气管插管会引起机体的强烈刺激反应，70%以上患者会出现焦虑、烦躁等不适感，严重者可出现意外拔管等不良事件。故采取镇静、镇痛方案是治疗ICU机械通气患者的常规手段，以减轻身体应激反应及疾病应激反应，降低机体代谢及氧耗，保护脏器功能。在制定镇静镇痛方案时，应当遵循个体化原则，实时监测镇痛、镇静深度，随时调节用药剂量，使患者处于舒适的治疗状态中。

集束化镇静镇痛护理是基于循证医学基础上，制定规范、合理的护理方案，将机械通气患者作为护理中心，提出一系列规范的、有利于镇静镇痛的护理措施，旨在提高患者镇静、镇痛效果，减少不良事件的发生，加快康复速度。本研究通过建立集束化护理小组，加强医护合作策略，在进行有效沟通和协调后，医护双方共同提供决策，为患者提供科学的医疗服务及护理服务；根据患者呼吸功能及意识状态，结合接受机械通气条件及疾病严重程度，适时调整镇静镇痛药物剂量，并进行每日唤醒、呼吸同步，有利于呼吸肌的锻炼，促使患者呼吸功能恢复，达到尽早撤机的目的，缩短机械通气时间及ICU治疗时间。

本研究结果显示，两组BPS评分、RASS评分比较，差异无统计学意义，P＞0.05；观察组麻醉剂量低于对照组，机械通气时间、ICU治疗时间均短于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05。表明集束化镇静镇痛护理方案的实施，能够在得到良好镇静、镇痛效果的同时，减少麻醉用药剂量，缩短机械通气时间及ICU治疗时间，利于患者尽快恢复。另外，本研究中观察组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。谵妄是ICU机械通气患者常见并发症之一，可导致坠床、意外拔管等不良事件发生。集束化镇静镇痛护理方案遵循镇静、镇痛治疗理念，以患者舒适为核心，规范镇静镇痛措施，强调早期浅镇静策略，即在维持患者意识清醒的状态下给予必要的人文关怀。因此，集束化镇静镇痛护理方案能减少ICU机械通气患者谵妄的发生，利于提高医疗护理质量，使患者获益。综上所述，对重症监护室机械通气患者采取集束化镇静镇痛护理，在构建专业、规范的跨专业医护团队、确保集束化护理措施有效落实情况下，可减少麻醉用药剂量，降低谵妄发生率，缩短机械通气时间及ICU治疗时间，应用价值高，值得临床推广。