林燕 张发钦 李海涛

（1厦门大学附属福州第二医院消化内科 福建福州350007；2中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院消化内科 福建福州350025）

胃轻瘫是以胃排空延迟为病理基础的一种慢性胃功能紊乱性病症，通常以特发性（原发性）胃轻瘫和糖尿病导致的继发性胃轻瘫最为多见[1～2]。众所周知，胆囊和胃肠的生理功能密切相关，通常胆道运动障碍性病变也可在一定程度上影响胃肠生理功能，进而引发消化不良、上腹部不适等症状[3]。临床发现胆囊切除术也是胃轻瘫的诱发因素之一，这可能与手术对胆囊与胃肠道间迷走神经通路的切断和破坏有关[4]。本研究分析糖尿病患者胆囊切除术后胃轻瘫的临床特征及其危险因素，以期为有效预防和及时诊断糖尿病胆囊切除术后胃轻瘫提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年1月～2019年1月收治的162例合并糖尿病的胆囊病变患者接受胆囊切除术的临床和随访资料。纳入标准：胆囊病变接受胆囊切除术；合并1型或2型糖尿病；符合糖尿病国际诊断标准[5]，具有典型高血糖症状，随机血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%。排除标准：存在其他腹部手术史；术前存在胃轻瘫；关键的临床和随访资料不全。糖尿病性胃轻瘫的诊断参照2012年美国胃肠病学会《胃轻瘫临床管理指南》中推荐的糖尿病性胃轻瘫的评估和诊断标准[6]：确诊为糖尿病；具有胃轻瘫的典型症状和体征，包括恶心、呕吐，餐后饱胀感、早饱，上腹痛或腹部不适；胆囊切除术后出现上述症状且持续存在3个月以上。排除幽门部器质性病变导致的机械性梗阻，明确存在胃排空延迟；排除糖尿病以外的其他继发性胃轻瘫。162例患者中男66例，女 96例；年龄 35～74岁，平均（49.7±8.2）岁；1型糖尿病28例，2型糖尿病134例；糖尿病病程＜5年者68例，5～10年者51例，＞10年者43例；胆囊病变属胆囊息肉64例，胆囊结石98例；开腹胆囊切除术23例，腹腔镜胆囊切除术139例。

1.2 统计指标 （1）发生胃轻瘫和未发生胃轻瘫例数。（2）人口学特征：性别、年龄、体质量指数。（3）糖尿病相关指标：糖尿病类型（1型、2型）、病程、用药情况、空腹血糖、糖化血红蛋白水平。（4）胆囊病变种类：胆囊息肉、胆囊结石。（5）手术指标：手术方式（开腹、腹腔镜）、术中出血量、手术时间。（6）胃轻瘫症状发生情况：参照上消化道疾病症状严重程度指数评估量表中涉及的主要临床症状[7]：恶心、呕吐，餐后饱胀感、早饱，上腹痛，腹胀、腹部不适，统计胃轻瘫患者存在以上症状的比例。（7）胃轻瘫严重程度：参照文献[8]中的标准对胃轻瘫进行严重程度分级，轻度，症状较轻，易于控制，正常饮食条件下能够维持体质量和正常营养状况；中度，症状明显，药物治疗仅能控制部分症状，在适当调整日常饮食的基础上可以维持正常营养状况；重度，症状严重，药物治疗期间症状控制较差，通过口服途径无法维持正常营养状况。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究中162例糖尿病胆囊切除患者25例术后发生胃轻瘫（归为胃轻瘫组），137例术后未发生胃轻瘫（归为无胃轻瘫组），胃轻瘫发生率为 15.4%（25/162），其中轻、中、重度各占48.0%（12/25）、32.0%（8/25）和 20.0%（5/25），主要临床症状由高到低依次为恶心（96.0%，24/25）、呕吐（88.0%，22/25）、上腹痛（76.0%，19/25）、腹胀或腹部不适（72.0%，18/25），餐后饱胀感、早饱（64.0%，16/25）。

2.2 影响糖尿病患者胆囊切除术后胃轻瘫的相关因素 与无胃轻瘫组比较，胃轻瘫组老年、女性、1型糖尿病所占比例较高，糖尿病病程更长，体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白水平偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组糖尿病用药情况、胆囊病变种类、手术方式、手术时间、术中出血量等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 合并糖尿病胆囊切除术后有无胃轻瘫患者相关指标比较

表1 合并糖尿病胆囊切除术后有无胃轻瘫患者相关指标比较

项目 胃轻瘫组（n=25）无胃轻瘫组（n=137） t/χ2 P年龄（例）性别（例）体质量指数（kg/m2）糖尿病类型（例）糖尿病病程（例）中青年（≤64岁）老年（＞64岁）男女 1型15 10 5 20 24.6±3.1 8 17 581 2 5.906 5.267 2.262 4.478 8.531 0.015 0.022 0.025 0.034 0.014用药情况（例）2型＜5年5～10 年＞10年口服降糖药胰岛素联合用药131.3250.516 93空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）胆囊病变种类（例）手术方式（例）手术时间（min）术中出血量（ml）胆囊息肉胆囊结石开腹腹腔镜10.5±2.9 9.6±2.5 9 16 5 20 47.8±8.5 50.5±10.8 112 25 61 76 23.2±2.8 20 117 63 43 31 87 35 15 9.1±2.4 8.4±2.2 55 82 18 119 45.6±7.8 46.9±9.4 2.594 2.455 0.152 0.813 1.279 1.720 0.010 0.015 0.697 0.366 0.203 0.087

3 讨论

胆囊切除术后仍有较高比例患者的腹部症状未能有效缓解，这与患者术前合并胆道运动障碍有关，尽管手术切除了病变的胆囊，但是术后胆道运动障碍并未得到解决进而成为术后症状持续存在的原因。另外，患者术后临床症状的持续存在也可能与并存的胃食管反流病、肠易激综合征、躯体化障碍等有关[9～10]。另一方面，手术破坏被胆囊和胃肠间分布的迷走神经分支，迷走神经通路被切断进而影响胃排空功能，引发胃轻瘫这一新的病症[11～12]。

然而，目前对于胆囊切除术后尤其是先前合并糖尿病胃轻瘫患者临床特征仍缺乏认识，此类患者的临床症状表现是否与一般的糖尿病性胃轻瘫一致，哪些患者更容易发生术后胃轻瘫等诸多问题值得进行深入探讨。Parkman等[13]研究发现，与特发性胃轻瘫和糖尿病性胃轻瘫相比，胆囊切除术后胃轻瘫患者的临床表现迥异，通常存在更多的合并症，如慢性疲劳综合征、纤维肌痛、焦虑和抑郁等，胃轻瘫症状常呈隐匿性发作，干呕、上腹痛症状严重，胃潴留程度较轻，较少合并便秘症状。Al-Mulhim等[14]一项小样本病例回顾研究显示，糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术后胃轻瘫并不少见，发生率约为18%，主要临床症状表现为上腹痛、恶心、腹胀、呕吐、餐后饱胀感和早饱，其发生与糖尿病病程、胰岛素剂量、患者年龄、其他糖尿病并发症密切相关。本研究发现，糖尿病患者胆囊切除术后胃轻瘫发生率为15.4%，其中轻、中、重度分别占48.0%、32.0%和20.0%，主要临床症状由高到低依次为恶心（96.0%）、呕吐（88.0%）、上腹痛（76.0%）、腹胀或腹部不适（72.0%），餐后饱胀感、早饱（64.0%）。糖尿病患者胆囊切除术后胃轻瘫与老年、女性、1型糖尿病，以及BMI指数、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白水平偏高存在关联。这与近期一项针对国外人群的研究结论[15]基本一致。

综上所述，糖尿病患者胆囊切除术后胃轻瘫通常为轻中度，最常见的症状为恶心、呕吐和上腹痛。老年、女性、1型糖尿病、糖尿病病程长和血糖控制不佳的糖尿病患者胆囊切除术后发生胃轻瘫风险较高。