钟世荣 陈铃 黄福茂 陈岗

（1江西省人民医院康复科 南昌330006；2江西省南昌市第八医院全科 南昌330006；3江西省中西医结合医院湾里区分院 南昌330004；4江西省中医院骨四科 南昌330006）

人工全膝关节置换（TKA）为严重膝骨关节病后期的有效治疗方法，该术可以解决膝关节疼痛导致的功能障碍，一定程度上纠正下肢力线。但大部分TKA患者在术后若未给予及时有效的早期康复治疗，术后2～4周内常发生关节功能障碍。为了更好地保证TKA手术疗效，尽早恢复膝关节功能，TKA术后康复治疗至关重要。本研究探讨了毫火针与针推治疗TKA术后疼痛及关节障碍等并发症的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院康复医学科2016年8月～2018年8月收治的已行单膝TKA治疗的患者60例，随机分为对照组和观察组，各30例。纳入标准：明确诊断为终末期膝骨关节炎（KOA）；首次行单侧TKA；无手术禁忌证；符合全膝关节置换术的手术标准；患者认知功能正常，能理解并配合术后训练和针具治疗；知情同意并自愿参与。排除标准：有严重的精神、神经障碍；患有严重的骨质疏松或髋、踝关节畸形，影响训练；依从性差。脱落标准：术后合并严重心肺等脏器疾病及中重度感染或下肢深静脉血栓形成（DVT）；研究过程中出现不良反应；试验中途退出。观察组男3例，女27例；年龄（71.2±7.5）岁；左膝置换6例，右膝置换24例。对照组男4例，女26例；年龄（73.9±6.9）岁；左膝置换9例，右膝置换21例。60例患者在治疗前的关节功能评价均为中差。

1.2 治疗方法 两组均已接受单侧TKA治疗。观察组予常规康复方案训练联合毫火针治疗，对照组予普通银针针刺及局部推拿联合常规康复方案训练。总疗程均为2周。常规康复训练方案具体包括：（1）术后2～6 h床旁坐，适应性站立15 min；术后当天踝泵运动200次。（2）术后1～12 d足底静脉泵预防 DVT，30 min/次，2 次 /d；踝泵运动，500 次 /d；股四头肌等长收缩训练，10 s/次，10次/组，10组/d；术口周围和止血带位置经皮神经电刺激止痛治疗，20 min/次，2次/d；膝上5 kg沙袋被动伸膝，15～30 min/次，2次/d；下肢关节康复机（CPM机）可耐受情况下全范围训练60 min，1次/d，角度每天递增5°～15°，直至患膝关节屈曲105°～115°，伸直-5°，然后维持角度到研究结束。（3）术后 1～7 d，主动直腿抬高，要求抬离床面15～20 cm，10 s/次，每日15次以上；卧位屈髋屈膝90°，重力辅助下屈膝，10次 /组，3～5组 /次，3次 /d；床旁坐位，自主助力屈膝，10次/组，10组/d；扶助行器下地行走训练，15～30 min，1 次 /d，训练后立即给予冰敷，30 min/次，2次/d。术后8～12 d，继续加强股四头肌肌力训练和屈伸膝练习，患膝屈曲角度尽量最大。背靠墙双膝下蹲训练；金鸡独立训练；伸髋训练；上下楼梯训练等。刘氏毫火针治疗，取穴：患侧足三里、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、膝阳关、血海、阴陵泉。操作：患者屈膝仰卧位，常规消毒皮肤，腘窝部垫枕头，使膝关节屈曲70°～90°；选用0.35 mm×30 mm刘氏毫火针，烧针时针尖向下，针体烧热至发白时对准治疗穴位垂直进针；治疗期间不运针，留针约2 min使热量扩散。毫火针治疗后注意局部护理，当天进针部位不能进水，保持局部清洁干燥，若个别因天热出汗等原因导致进针点进水，出现针眼红肿不适，及时给予75%的酒精涂擦消毒几次即可。在患者非治疗期间，保持患膝抬高位，加强静脉回流，利于消肿，并随时观察病情的变化。疗程：2周，隔天治疗1次。普通银针针刺及局部推拿：患者屈膝仰卧位，取穴同治疗组，进针后留针15 min，取针后局部推拿5 min。1次/d，持续2周。

1.3 观察指标 （1）疗效。（2）治疗前、治疗1周及2周后采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛，采用WOMAC评分量表评估骨关节炎情况及WOMAC各项目评分。（3）治疗安全性。疗效标准：根据患者治疗前后WOMAC总积分，参照尼莫地平法计算指标改善率进行疗效评价。指标改善率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。治愈：指标改善率≥80%；显效：指标改善率50%～79%；有效：指标改善率25%～49%；无效：指标改善率＜25%。VAS评分越低，说明疼痛程度越轻；WOMAC指数评分越低，说明患者关节僵硬、肢体肿胀程度越低，功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率96.7%，对照组为90.0%，两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后VAS评分及WOMAC评分比较两组治疗1周、2周后VAS、WOMAC评分均较治疗前有明显降低（P＜0.05），且观察组治疗1周后、2周后VAS、WOMAC评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较（分）

表2 两组治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较（分）

WOMAC评分治疗前 1周后 2周后观察组对照组组别 n VAS评分治疗前 1周后 2周后30 30 8.43±0.81 8.34±0.84 1.09±0.68 3.36±0.95 0.35±0.49 1.09±0.77 28.44±1.13 28.40±1.16 19.71±1.03 24.19±1.34 14.25±1.19 19.68±1.43

2.3 两组WOMAC指数各项评分比较 治疗前，两组WOMAC指数各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后WOMAC指数量表各项评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组治疗1周及2周后WOMAC量表各项评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组WOMAC指数各项评分比较（分）

表3 两组WOMAC指数各项评分比较（分）

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2.4 两组治疗安全性评价 观察组在刚开始治疗时少数患者有恐针情绪，经及时的心理疏导后平稳接受，无1例中途退出治疗；对照组无恐针者。两组在治疗过程中均未出现生理指标的异常变化，无针刺不良事件的发生。

3 讨论

TKA手术过程复杂，损伤较大。有研究表明，TKA手术可致膝关节周围神经及软组织损伤，继而不断产生促炎性细胞因子，诱发神经系统敏感度增强，引发痛觉过敏，并产生炎性介质，导致关节术后疼痛，从而妨碍术后早期康复治疗及训练，直接影响手术效果[1]。膝关节周围组织间隙内术后早期不断渗出中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白原等物质，从而使血管及组织内外液体交换失衡，导致膝关节周围软组织肿胀，局部微循环运行不畅，引发膝关节周围组织灌注减少，有氧代谢减少，进一步引发代谢性酸中毒，加重患者膝肿胀[2]。目前中医及中西医结合治疗TKA术后诸并发症的方法很多，包括各种针刺治疗、穴位按压等[3～9]。

本课题选穴以脾胃经为主，《灵枢·经脉》载：“胃，足阳明也，是主血所生病者膝膑肿痛”。梁丘为足阳明胃经郄穴，为胃经经气深聚之处。有研究表明针刺梁丘穴有提高股四头肌肌力的效果，从而增强术后膝关节的稳定性[10]。足三里是足阳明胃经的合穴，阳明经为多气多血之经。阴陵泉、血海为足太阴脾经之穴，太阴经多血少气，阳明经多气多血，两经互为表里，善治与血分有关的病变，起到“荣则不痛”之功。外侧膝眼穴位于膝关节附近，属于足阳明胃经，可疏调阳明经气，体现针灸治病局部取穴之意。内、外膝眼分别位于膝关节髌骨下缘，髌韧带的内外侧，故主要用于治疗膝关节病变。膝阳关出自《针灸甲乙经》：“膝外廉痛，不可屈伸……阳关主之”，为足少阳胆经的腧穴，具有温通经脉、行血散瘀的作用。阳陵泉是筋之会穴，为筋气聚会之处。《难经·四十五难》云：“筋会阳陵泉。”《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府……在筋守筋”，阳陵泉是治疗筋病的要穴，特别是下肢筋病，具有舒筋和壮筋的作用。这些穴位均在膝关节周围，体现了“腧穴所在，主治所在”的腧穴治病作用。

火针又称“燔针”，是用特殊针具在火上烧红透后迅速刺入腧穴或一定部位内以治疗疾病的一种疗法，具有温阳散寒、通经活络、补养气血、消癥散结、清热解毒的作用[11]。毫火针不仅继承了火针的特点而且具有疼痛小、疗效大的优势。研究发现火针对人体感痛系统有调整作用；热敏反应可改善局部血液循环促进机体的新陈代谢；轻微的局部组织灼伤可改善膝关节内环境并消除炎性介质[12]。运用火针治疗中风后手指拘挛的研究发现，火针刺激不仅能调整拘挛手指局部的血浆渗透压，还能加快局部组织代谢，降低或抑制拘挛手指局部周围神经的兴奋性，从而有利于手功能的进一步恢复[13]。

综上所述，毫火针与针推治疗TKA术后疼痛及关节运动障碍等并发症的疗效相当，但毫火针改善TKA术后患者疼痛、肿胀及僵硬感的效果优于针推。