陈晨 张晓静 陈延松 李洪涛

（蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科 安徽蚌埠233004）

在乳腺外科一百多年的发展历史中，手术范围经历了“由小变大”，再发展为现在的“由大变小”。如何在确保安全的前提下缩小手术范围及创伤，使乳腺外形及功能得到更多的保留是乳腺外科的主要研究方向[1]。随着腔镜技术的发展，乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术具有创伤小、瘢痕小等优点，可降低术后并发症的发生率，并有利于保持患者形体美观，代表了乳腺手术更加微创化的发展趋势。本研究将腔镜下腋窝淋巴结清扫术与开放性手术进行了对比，以分析两者各自的优缺点，旨在为临床乳腺癌的治疗方法选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年1月～2017年5月收治的40例乳腺癌患者作为研究对象，根据腋窝淋巴结清扫方式的不同分为腔镜组和对照组，每组20例。腔镜组年龄34～62岁，平均年龄（52.4±4.5）岁；临床分期Ⅰ期9例，Ⅱ期11例。对照组年龄35～62岁，平均年龄（52.7±4.5）岁；临床分期Ⅰ期10例，Ⅱ期10例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：术前均行乳腺彩色B超和钼靶X片检查，诊断为乳腺癌，后经穿刺活检确诊者；Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者；术前均未行化疗、放疗者；患者或家属签署知情同意书者。排除标准：合并其他严重系统疾病者；合并其他肿瘤者。

1.3 手术方法

1.3.1 腔镜组 进行腔镜下腋窝淋巴结清扫术。在胸大肌外侧缘、背阔肌前缘等处注入脂肪溶解剂200～400 ml，局部轻度按摩，腋中线乳头水平切开皮肤，反复抽吸脂肪；置入10 mm套管针（Trocar）并持续放入二氧化碳（CO2）气体（压力 6 mm Hg）；在切口上部5～7 cm处，胸大肌外侧缘和背阔肌前缘做5 mm切口，放入5 mm Trocar，置入分离钳、电钩或超声刀，进行腋窝淋巴结清扫术[2]；术后常规行患侧乳腺切除术。

1.3.2 对照组 行传统开放式腋窝淋巴结清扫术。行常规乳腺癌改良根治术，清扫至第Ⅱ组淋巴结；术后常规行患侧乳腺切除术。

1.3.3 术后治疗 两组患者术后均行6个周期多西他赛+多柔比星+环磷酰胺（TAC）化疗方案进行化疗。化疗结束后，根据患者肿瘤所在象限及腋窝淋巴结转移情况决定是否行放疗，并制定具体放疗方案。最后，根据雌激素受体（Estrogen Receptor,ER）和孕激素受体（Progesterone Receptor,PR）情况决定是否行内分泌治疗。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结个数、术后引流量。术后随访12～24个月，统计比较两组不良反应发生情况、复发情况及转移情况。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 腔镜组手术时间明显长于对照组，术中出血量和术后引流量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组淋巴结清扫数目、阳性淋巴结个数相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

表1 两组手术相关指标比较

项目 腔镜组（n=20） 对照组（n=20） t P手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫数（枚）阳性淋巴结个数（枚）术后引流量（ml）121.45±12.46 45.48±4.18 14.62±1.42 1.74±0.36 185.55±16.45 75.45±7.28 61.41±6.35 14.51±1.81 1.95±0.31 350.37±32.54 14.255 9.371 0.214 1.977 20.216＜0.001＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001

2.2 两组不良反应发生情况、复发情况及转移情况比较 腔镜组肩关节活动良好，未发现明显上肢感觉或功能异常，未发现复发、转移病例；对照组出现上肢疼痛1例，影像学发现可疑肺转移1例，未发现局部复发病例；两组均无死亡病例。两组不良反应发情况、复发情况及转移情况比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

目前，国内大医院对早期乳腺癌患者腋窝淋巴结的处理，多以前哨淋巴结活检为最好的选择。但基层医院因手术技术、设备条件限制，无法广泛开展前哨淋巴结活检，而对于有腔镜设备的基层医院，腔镜淋巴结清扫术易于开展。前哨淋巴结阳性患者仍需行腋窝淋巴结清扫术，因此，在前哨淋巴结活检盛行的大医院，腔镜腋窝淋巴结清扫仍有开展的必要。

本研究采用腔镜下腋窝淋巴结清扫术的手术时间明显长于传统开放式腋窝淋巴结清扫术，这主要是因为溶脂和吸脂制造人工空腔耗费了较多时间，提高操作者的熟练程度或采用超声、激光等溶脂技术有望缩短此过程所需时间[3]。腔镜组术中出血量及术后创面引流量明显少于常规组，其原因可能是，吸脂及腔镜的放大作用使腋窝局部解剖结构更加清晰，操作可以比常规手术就更精细；溶脂剂中肾上腺素可收缩微血管，使出血量减少；且超声刀有较好的止血效果[4]。腔镜腋窝淋巴结清扫术能否达到开放手术同样的效果一直都是外科医生关心的问题。腔镜组清扫淋巴结数目及阳性淋巴结数目与常规组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），这与其他学者的研究结论基本一致[5]。

随着腔镜技术的发展，通过腋下溶脂、抽脂，在无自然空腔的腋窝创造出手术操作空间，可将内镜技术应用于腋窝淋巴结清扫术。其优势在于吸脂后，在腔镜的放大作用下腋窝解剖结构显露更加清晰，术中可尽量避免损伤重要神经、血管及其周围淋巴结[6]。常规腋窝淋巴结清扫术多重视保留胸长、胸背等运动神经，以减少对上肢运动功能的影响，而忽视了对感觉神经（经肋间臂神经）的保留，导致患肢术后出现难以用药物控制的感觉异常、持续刺痛或灼痛等并发症。而通过乳腔镜，术者可辨认出肉眼难以辨别的微细解剖结构，以判断肋间臂神经的走行及分支，更好的保留肋间臂神经及其分支。吸脂后腋窝变成似蜘蛛网状的纤维结缔组织，局部解剖结构显露更加清晰，利于准确摘除淋巴结，同时便于保留腋静脉周围淋巴管，减少上肢淋巴水肿的发生。

常规乳腺癌改良根治术先行乳腺或肿瘤切除术，再清扫腋窝淋巴结，因此，在引流肿瘤区的淋巴管和血管仍开放的情况下，术中难以避免对肿块的牵拉、挤压，增加了癌细胞经淋巴、血液转移的可能性。而腔镜腋窝淋巴结清扫术先清扫腋窝淋巴结，阻断了肿瘤细胞的转移路径，理论上更符合乳腺癌的手术原则[7]。本研究腔镜组肩关节活动良好，未发现明显上肢感觉或功能异常，未发现复发、转移病例；对照组出现上肢疼痛1例，影像学发现可疑肺转移1例，未发现局部复发病例。可能由于所选病例皆为早期乳腺癌，术后均用蒸馏水冲洗腋窝残腔，减少了癌细胞残留。

综上所述，通过溶脂、吸脂及腔镜的放大作用，腔镜下腋窝局部解剖结构显露更清晰，视野更清楚，能够清扫出与常规手术相当的淋巴结数目，且术后并发症发生率低、术中出血量及术后引流量少，没有增加腋窝癌细胞的种植和转移风险，理论上更加符合乳腺癌的手术原则，术中及术后的效果良好。同时，腔镜手术兼顾了女性对形体美学的需求，也体现了乳腺外科向微创、美容方向发展的趋势，作为早期乳腺癌的腋窝处理方式，相信其应用会更加广泛。