周宗航

（河南省临颍县人民医院普外科 临颍462600）

胃癌是常见消化道恶性肿瘤，发病率高，5年生存率仅为20%。进展期胃癌（Advanced Gastric Carcinoma,AGC）表现为肿瘤浸润黏膜下层或出现转移，治疗难度大，严重威胁患者生命健康[1～2]。全胃切除术联合D2淋巴结清扫术是治疗AGC患者的有效方案，相较于传统开腹全胃切除术，腹腔镜辅助全胃切除术近年来临床应用广泛，但部分学者对腹腔镜手术完整清扫淋巴结持怀疑态度。本研究选取中上部AGC患者分别行腹腔镜辅助全胃切除术及开腹全胃切除术并联合D2淋巴结清扫术，旨在分析比较其临床价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月～2019年3月收治的中上部AGC患者78例，根据手术方案不同分为研究组和参照组各39例。参照组男24例，女 15例；年龄 44～68岁，平均（56.07±5.47）岁；TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲa～Ⅲb期15例，Ⅲc期10例。研究组男25例，女14例；年龄43～68岁，平均（55.62±5.53）岁；TNM 分期：Ⅱ期 13例，Ⅲa～Ⅲb期14例，Ⅲc期12例。两组一般资料（性别、年龄、TNM分期）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）经胃镜、数字化X线、病理学检查确诊为胃癌，且为进展期；（2）预估生存期≥6个月；（3）患者家属知情本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）合并严重心、肾、肺等严重脏器疾病；（3）生命体征不稳。

1.3 治疗方法 研究组行腹腔镜辅助全胃切除术联合D2淋巴结清扫术。患者取仰卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾；肚脐下缘作约1.5 cm切口，穿刺，建立 CO2气腹，维持 10～12 mm Hg，置入 Trocar（10 mm）作观察孔，置入腹腔镜，右腋前线肋缘下约1 cm处置入Trocar（12 mm）作主操作孔，腹部左右侧置入3个Trocar（5 mm）作副操作孔；游离横结肠系膜前叶，切断胃肠膜左侧血管、脾胃韧带，并清扫脾门区；由胰腺上方进行游离，清扫脾动脉淋巴结远端；从结肠肝区游离右侧网膜，暴露十二指肠球部，清扫第六淋巴结；游离十二指肠下缘及后缘，充分暴露十二指肠动脉、肝动脉肝门区、小网膜区，切小网膜囊，清扫淋巴结12a组；向肝动脉方向游离，并清扫鞘内区域，夹断胃左动脉、左静脉，清扫淋巴结8、9、11p组，汇合脾动脉左侧清扫处；游离胃后壁，并切开胃膈肌、韧带；游离贲门部、小弯侧，切断迷失神经；游离食管下段；腹部剑突下作约6～8 cm切口，重建消化道。参照组行开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫术。患者取仰卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾；取腹部正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，行全胃切除术及D2淋巴结清扫术，并重建消化道。两组术后置引流管，常规预防感染。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标（术中出血量、手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫数量）。（2）胃肠功能。评估两组术后 1 h、24 h、48 h胃泌素（GAS）水平，记录两组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间。（3）疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组术前、术后1周、术后1个月疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛越剧烈。（4）术后并发症（切口感染、吻合口出血、肺部感染、肠梗阻）。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 研究组术后住院天数短于参照组，术中出血量少于参照组（P＜0.05）；两组手术时间、淋巴结清扫数量比较无明显差异（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组手术相关指标比较（

表1 两组手术相关指标比较（

淋巴结清扫数量（个）研究组参照组组别 n 手术时间（min）术后住院天数（d）术中出血量（ml）39 39 tP 285.31±30.25 276.29±31.37 1.293 0.200 10.17±1.86 15.18±2.47 10.119＜0.001 144.35±26.11 223.02±31.52 12.003＜0.001 23.88±5.04 24.53±5.26 0557 0.579

2.2 两组胃肠功能比较 研究组术后24 h、48 h GAS水平高于参照组，肠鸣音恢复时间、肛门排气时间短于参照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胃肠功能比较

表2 两组胃肠功能比较

肛门排气时间（h）研究组对照组组别 n GAS 水平（pg/ml）术后1 h 术后24 h 术后48 h肠鸣音恢复时间（h）39 39 tP 34.84±6.18 35.41±6.45 0.399 0.691 52.23±4.61 44.67±4.57 7.273＜0.001 66.24±7.04 54.20±6.49 7.853＜0.001 32.35±3.18 41.67±4.39 10.737＜0.001 62.19±6.95 78.65±7.58 9.996＜0.001

2.3 两组疼痛程度比较 术后1周、术后1个月，研究组VAS评分均低于参照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛程度比较（分）

表3 两组疼痛程度比较（分）

组别 n 术前 术后1周 术后1个月研究组参照组39 39 tP 7.08±0.52 6.95±0.61 1.013 0.314 1.97±0.48 3.04±0.57 8.967＜0.001 1.65±0.39 2.24±0.51 5.739＜0.001

2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后出现切口感染1例，吻合口出血1例，肺部感染1例；参照组出现切口感染4例，吻合口出血3例，肺部感染1例，肠梗阻2例。研究组术后并发症发生率7.69%（3/39）低于参照组 25.64%（10/39），χ2=4.523，P=0.033。

3 讨论

全胃切除术联合D2淋巴结清扫术是治疗AGC标准根治术式，李智永等[3]研究指出，全胃切除术联合D2淋巴结清扫术可有效延长AGC患者生存期。近年来由于微创技术的发展，腹腔镜技术辅助进行手术临床应用推广迅速，具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快等优势，有取代传统开腹手术趋势[4～5]，但部分学者对腹腔镜辅助全胃切除术应用于中上部AGC患者治疗是否能完整清除淋巴结存有争议。

本研究选取中上部AGC患者分别行腹腔镜辅助全胃切除术及开腹全胃切除术并联合D2淋巴结清扫术，结果显示研究组术后住院天数短于参照组，术中出血量少于参照组（P＜0.05）；两组手术时间、淋巴结清扫数量比较无明显差异（P＞0.05）。提示腹腔镜辅助全胃切除术联合D2淋巴结清扫术与开腹术式相比，清扫淋巴结数量相近，且可缩短住院天数，减少术中出血量。相比于常规开腹全胃切除术直视下进行手术，腹腔镜全胃切除术利用腹腔镜技术视野可放大4倍，对手术操作有明显帮助，有助于切除病灶、清扫淋巴结，避免因手术操作损伤周围器官组织[6～7]。在此基础上，本研究对术后两组GAS水平进行对比分析，结果显示研究组术后24 h、48 h GAS水平高于参照组，肠鸣音恢复时间、肛门排气时间短于参照组（P＜0.05）。GAS是重要胃肠激素，可刺激胃肠黏膜细胞增殖，胃癌病变时变化明显，可用来评估AGC患者胃肠功能。提示腹腔镜辅助全胃切除术联合D2淋巴结清扫术可进一步改善患者胃肠功能，与马逸云等[8]研究结果相似。疼痛是AGC常见临床症状，且随病情进展加重，严重影响患者生活质量。本研究将两组术后1周、术后1月VAS评分进行观察记录，发现研究组VAS评分低于参照组（P＜0.05），表明腹腔镜辅助全胃切除术有助于降低术后疼痛程度。同时本研究发现，研究组术后并发症发生率低于参照组（P＜0.05），表明腹腔镜辅助全胃切除术联合D2淋巴结清扫术可减少术后并发症的发生。

综上所述，辅助全胃切除术联合D2淋巴结清扫术治疗中上部AGC患者，可有效清扫淋巴结，降低术中出血量，改善胃肠功能，缩短住院时间，缓解疼痛症状，减少术后并发症。