林胜仙　吴艳琴　孔微微

[摘要] 目的 研究羅哌卡因联合右美托咪定在超声引导前锯肌平面阻滞下对乳腺癌术后镇痛效果的影响。 方法 选取2017年1月～2018年3月于我院择期行乳腺癌根治术的患者200例作为研究对象，随机分为两组：罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因联合右美托咪定组（RD组），每组100例。术后两组患者均在超声引导下行SAPB，R组给予0.3%罗哌卡因20 mL，RD组给予0.3%罗哌卡因复合0.5 μg/kg右美托咪定20 mL。比较R组和RD组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h各时间点的视觉模拟评分（VAS）、镇静评分（Ramsay）、舒适度评分（BCS）及镇痛泵有效按压次数，并记录两组患者的不良反应发生情况。根据所得数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析处理。结果 RD组在术后各时点的VAS、Ramsay镇静评分和镇痛泵有效按压次数均低于R组，BCS均高于R组，各指标在24 h和48 h时点比较，差异有统计学意义（P<0.05）;RD组在术后48 h内的相关总不良反应发生率明显低于R组（P<0.05）。 结论 罗哌卡因联合右美托咪定用于SAPB能明显减轻乳腺癌术后疼痛，延长镇痛效果，提高舒适度，降低术后恶心呕吐和低血压等相关不良反应发生率，更有利于患者康复。

[关键词] 右美托咪定;罗哌卡因;前锯肌平面阻滞;乳腺癌根治术;术后镇痛

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）28-0121-04

[Abstract] Objective To study the effects of ropivacaine combined with dexmedetomidine on postoperative analgesic effect of breast cancer under ultrasound-guided serratus plane block（SAPB）. Methods A total of 200 patients who were given elective radical mastectomy in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as study subjects. They were randomly divided into two groups， ropivacaine group （R group） and ropivacaine combined with dexmedetomidine group（RD group）， with 100 cases in each group. After surgery， both groups of patients were given ultrasound-guided SAPB. The R Group was given 20 mL of 0.3% ropivacaine， and the RD group was given 20 mL of 0.3% ropivacaine combined with 0.5 μg/kg dexmedetomidine. The visual analogue scale （VAS）， Ramsay score（Ramsay）， comfort score （BCS） and the number of effective presses of the analgesic pump were compared between the R group and the RD group at 2 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h after surgery， and the incidence rate of adverse reactions in the two groups of patients was recorded. According to the data obtained， the analysis was performed using SPSS 20.0 statistical software. Results The VAS， Ramsay sedation score and effective number of presses of analgesic pumps in the RD group were lower than those in the R group at all time points after surgery， and the BCS was higher than the R group. The differences in each index at 24 h and 48 h were statistically significant（P<0.05）; The total incidence rate of adverse reactions in the RD group was significantly lower than that in the R group within 48 hours after surgery（P<0.05）. Conclusion Ropivacaine combined with dexmedetomidine for SAPB can significantly reduce postoperative pain in breast cancer， prolong analgesic effect and improve comfort， and reduce the incidence rate of postoperative nausea， vomiting and hypotension， which is more conducive to patients' recovery.

[Key words] Dexmedetomidine; Ropivacaine; Serratus plane block（SAPB）; Radical mastectomy; Postoperative analgesia

乳腺癌是女性较为多发的一类恶性肿瘤，手术是其最为常见和有效的治疗手段。然而由于乳腺癌根治术切除范围大，患者术后会有剧烈的急性疼痛，有学者研究发现有部分患者术后急性疼痛会转变为慢性疼痛[1]。为了缓解疼痛，多数患者会静脉注射阿片类药物，但是阿片类药物会产生恶心呕吐等不良反应[2]。2013年Blanco学者提出前锯肌平面阻滞（SAPB）这种新的神经阻滞技术，它对前外侧胸壁镇痛效果良好，为乳腺癌术后镇痛提供新方法[3]。近年来SAPB被逐渐应用于临床多种手术术后镇痛，包括乳腺手术[4]、肋骨骨折[5]、开胸术[6-7]等。

SAPB多用于前胸壁镇痛，能显著减轻乳腺癌术后疼痛程度，提高患者舒适度，还可降低术后阿片类镇痛药物用量。但单纯应用局麻药的SAPB协同术后静脉镇痛的持续时间有限，不利于术后快速恢复。右美托咪定作为一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，与局麻药联合使用具有协同作用，能延长局麻药的神经阻滞作用，减少麻醉药品的用量[8]。基于这些特性，且其与局麻药联合用于SAPB乳腺癌根治术后镇痛的报道较少，本研究拟探讨罗哌卡因联合右美托咪定用于SAPB对乳腺癌术后疼痛的影响，为乳腺癌患者術后制定多模式镇痛方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2018年3月我院择期行乳腺癌根治术的200例患者。纳入标准：①年龄18～70岁;②美国麻醉医师协会（ASA） 分级Ⅰ～Ⅱ级;③手术方式：乳腺癌根治术。排除标准：①神经阻滞禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染等;②严重高血压、糖尿病病史、晕动史;③对本研究药物过敏、既往手术史;④患有慢性疼痛，近期服用止痛类药物。将其随机分为单用组（R组）和联用组（RD组）各100例，两组患者年龄、身高、体重、手术时间等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，同时也获得患者和家属的知情同意。

1.2镇痛方法

患者均于全身麻醉下行乳腺癌根治术，入手术室后常规监测SpO2、BP、HR、ECG和BIS，同时开放外周静脉。麻醉方案：常规诱导给予咪达唑仑（江苏恩华，H19990027，1 mL：5 mg）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福，H20030197，1 mg）1.5～2 μg/kg、丙泊酚（Aspen Pharman，H20171275，50 mL：500 mg）2～3 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚，H20093186，5 mL：50 mg）0.6 mg/kg后进行气管插管，机械通气，PETCO2维持在35～45 mmHg。丙泊酚和瑞芬太尼TCI血浆靶控浓度分别设置为3～4.5 μg/mL和3.5～5 ng/mL，保持BIS值在45～55范围。手术结束后根据情况安全拔除气管导管。出室前接PCIA泵（舒芬太尼0.5 μg/mL，负荷量2 mL，单次剂量2 mL，锁定时间15 min）。在该基础上进行SAPB：将超声探头置于腋中线第5肋骨，找到浅表的背阔肌和深部的前锯肌，神经阻滞穿刺针在平面内缓慢进针，当针尖抵达前锯肌表面时，先给予3 mL试验剂量，等B超出现液性暗区后，回抽无血液和气体，R组缓慢注入0.3%罗哌卡因（AstraZeneca AB，10 mL：75 mg）20 mL，RD组注入0.3%罗哌卡因复合0.5 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞，H20090248，2 mL：200 μg）20 mL。

1.3评价方法

分别记录各组术后 2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的视觉模拟评分（VAS）、舒适度评分（BCS）、Ramsay镇静评分及镇痛泵有效按压次数，观察两组患者的镇痛情况。评价标准分别为：VAS（0～10分），0分无痛，10分最痛，数字越大表示疼痛越痛[9];Ramsay镇静评分（1～6分）：1～3分均清醒状态，1分烦躁不安，2分安静合作，3分嗜睡但对指令反应敏捷，4～6分均睡眠状态，4分浅睡，可迅速唤醒，5分入睡，对呼叫反应迟钝;6分深睡，对呼叫无反应;BCS评分（0～4分），0分持续疼痛，1分安静时无痛，深呼吸或咳嗽时严重疼痛，2分平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3分深呼吸时亦无痛，4分咳嗽时亦无痛。

观察两组患者48 h内出现恶心呕吐、皮肤痒、低血压、头痛等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。正态分布计量资料采以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点VAS、Ramsay及BCS评分比较

两组不同时点的VAS、Ramsay镇静评分及BCS比较，见表2。RD组在术后各时点的VAS评分和Ramsay镇静评分均低于R组对应时点的评分，两组12 h、24 h及48 h时点的VAS比较，差异有统计学意义（P<0.05），6 h、12 h及24 h时点的Ramsay镇静评分比较，有统计学差异，表明RD组的术后镇痛效果优于R组。RD组在各时点的BCS评分均高于R组对应时点的评分，且两组术后24 h和48 h时点的BCS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明RD组患者在术后24 h具有更好的舒适度。

2.2 两组镇痛泵有效按压次数比较

见表3。RD组在术后各时点的镇痛泵有效按压次数也均低于R组对应时点的次数，两组术后12 h、24 h及48 h时点的按压次数比较，有统计学差异（P<0.05），提示右旋美托咪定可能延长罗哌卡因对神经阻滞作用，从而减少麻醉药物用量。

2.3 两组患者术后不良反应情况比较

见表4。RD组发生恶心呕吐及低血压的例数明显少于R组，两组总不良反应发生率分别为16.0%、38.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前乳腺癌根治术后镇痛的常用方法主要有患者自控硬膜外镇痛（PCEA）和患者自控静脉镇痛（PCIA），前者镇痛效果确切，副作用相对较少，但长期留置硬膜外腔的导管易引起腔内感染，后者镇痛起效快，操作简单，但全身用药副作用较高，如使用阿片类镇痛药时，易出现呼吸抑制、过度镇静。有研究表明，与单纯全麻相比，复合区域麻醉可减轻术后疼痛、减少阿片类药物的使用量，且减少恶心、呕吐等不良反应的发生[10]。超声引导下SAPB具有明显骨性标志，简单易学，而且并发症少。相对于前锯肌平面阻滞（SAPB），乳腺癌根治术后镇痛的其他阻滞方法存在一些问题：（1）胸段硬膜外穿刺操作难风险大;（2）胸膜间阻滞局麻药用量较大，而且效果也存在争议;（3）肋间神经阻滞容易出现气胸和镇痛不全;（4）切口浸润容易局麻药中毒，持续时间较短，大范围的切口浸润患者感觉不适[11-13];（5）B超下胸椎旁阻滞失败率高[12]，阻滞效果不确切[14]，容易引起神经损伤[15]。有研究报道SAPB可用于治疗乳腺手术术后慢性疼痛[16]。而且，SAPB可显著降低乳腺手术术后疼痛评分，减少阿片类药物消耗量，从而加快术后康复[17]。近年来，超声引导下的SAPB技术用于胸部术后鎮痛已有较多报道，它能提供良好的切口镇痛，很好地控制药量，不对多余神经造成损伤，因此在麻醉和疼痛领域应用越来越广泛。

罗哌卡因在临床上具有明确的神经阻滞效果，且应用于SAPB对乳腺癌根治术后镇痛具有优势，故作为本研究的局麻药。考虑到单纯应用罗哌卡因的SAPB术后镇痛持续时间有限，用药剂量较大，不利于患者术后快速恢复等缺陷，有研究表明右美托咪定与局麻药罗哌卡因联用具有协同作用，可延长其外周神经阻滞作用[18-19];且右美托咪定发生不良反应的风险呈剂量依赖性，有研究表明右美托咪定与罗哌卡因联合应用可减少各自的剂量，达到低剂量使用效果[20-21]。因此本研究尝试在超声引导SAPB中将右美托咪定与罗哌卡因联合应用于乳腺癌根治术后镇痛，弥补单独应用罗哌卡因SAPB镇痛的不足。

本研究结果显示，罗哌卡因联合右美托咪定RD组的镇痛效果及舒适度均优于单用罗哌卡因R组，尤其在术后24 h后，显著延长了镇痛作用的持续时间，效果明显。这可能是右美托咪定通过延缓局麻药吸收、抑制儿茶酚胺类释放、降低细胞对刺激的应激能力而终止疼痛信号的传导等多种机制来延长神经阻滞时间[22-24]。此外，相对于R组，RD组的镇痛泵有效按压次数明显减少，提示术后阿片类药物用量减少。最后，研究显示RD组术后不良反应发生率明显少于R组（联用RD组为38.0%，单用R组为16.0%），尤其表现在恶心呕吐和低血压等不良反应方面，差异存在统计学意义，可能与阿片类药物用量减少有关。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因应用于SAPB乳腺癌根治术后镇痛为患者维持了更长时间的镇静效果和舒适度，降低了恶心呕吐和低血压等相关不良反应的发生率，更有利于患者休息与术后康复。

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（收稿日期：2019-05-31）