刘灵江　陈益青　朱辉　屠萌君　吴鑫琦　周东升

[摘要] 目的 探討社会技能训练与家庭干预相结合对农村精神分裂症患者预后的影响。 方法 选择2017年3月～2018年2月期间宁波市慈溪、余姚等地四个社区的120例已纳入重性精神病防治管理网络，且病情稳定的农村康复期男性精神分裂症患者，随机分为两组，各60例。研究组在药物治疗的同时，采用社会技能训练程式结合家庭干预进行干预，对照组仅接受社区常规管理，不进行特殊干预。分别于入组时、3个月末和6个月末时采用阳性和阴性症状评定量表（PANSS）评定精神症状，个人和社会功能评定量表中国版（PSP-CHN）评定社会功能，采用正确服药天数评估服药依从性。 结果 研究组与对照组的一般资料PANSS评分无明显统计学差异，差异无统计学意义（F=0.236，P=0.844），而在3个月末和6个月末，研究组与对照组的PANSS总评分有统计学差异（F=4.852，P=0.033;F=12.687，P=0.001）;同时研究组社会功能均明显高于对照组（F=4.725，P=0.013;F=12.687，P=0.001），服药依从性均明显高于对照组，差异有统计学意义（F=6.038，P=0.014;F=15.917，P=0.000）。研究组在干预后精神病性症状、社会功能及服药依从性均好于干预前，对照组状况变差。 结论 精神分裂症技能训练结合家庭干预可进一步改善精神分裂症患者精神症状，提高服药依从性，促进社会功能的康复，有利于患者回归社会。

[关键词] 精神分裂症;技能训练;社会功能;服药依从性

[中图分类号] R161.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）28-0022-05

[Abstract] Objective To explore the impact of social skills training combined with family intervention on the prognosis of rural schizophrenia patients. Methods 120 patients with rural rehabilitation male schizophrenia who have been included in the severe psychiatric prevention and treatment management network and had stable disease in four communities including Cixi and Yuyao in Ningbo from March 2017 to February 2018 were randomly divided into two groups， with 60 cases in each group. The research team used social skills training program combined with family intervention as well as drug treatment. The control group only received routine management from the community without special intervention. Psychiatric symptoms were assessed at the time of enrollment， at the end of 3 months， and at the end of 6 months using the Positive and Negative Symptom Rating Scale （PANSS）. The Personal and Social Function Rating Scale of Chinese Version （PSP-CHN） was used to assess social function. The number of correct medication evaluates medication compliance. Results There was no significant difference in the PANSS score between the study group and the control group （F=0.236， P=0.844）. At the same time， the social function of the study group was significantly higher than that of the control group（F=4.725， P=0.013， F=12.687， P=0.001）. While at the end of 3 months and 6 months， there were statistically differences in the total PANSS scores of the study group and the control group（F=4.852， P=0.033， F=12.687， P=0.001）. At the same time， the social function of the study group was significantly higher than that of the control group （F=4.725， P=0.013， F=12.687， P=0.001）， and medication compliance of the study group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（F=6.038， P=0.014， F=15.917， P=0.000）. After the intervention， the psychotic symptoms， social function and medication compliance of the study group were better than those before the intervention. And the condition of the control group became worse. Conclusion Schizophrenia skills training combined with family intervention can further improve the mental symptoms of patients with schizophrenia， improve medication compliance， promote the rehabilitation of social functions， and help patients return to society.

[Key words] Schizophrenia; Skill training; Social function; Medication compliance

精神分裂症是以基本个性改变和思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病。具有高复发率、高致残率、社会危害大等特点，男性患病率高于女性。其发病特点主要是由于和社会隔离的结果[1-2]。因此，单纯药物治疗不能完全解决患者的社会功能康复和服药依从性，心理-社会干预在精神分裂症的康复回归中的作用日益受到重视。近年来，有学者开发了精神分裂症患者的技能训练程式[3]，对精神分裂症患者的康复产生一定效果，但患者进行技能训练脱落率高，本研究采用社会技能训练结合家庭干预对农村男性精神分裂症患者进行干预和随访研究，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2018年2月间分别在浙江宁波余姚市和慈溪市通过重性精神病管理网络收集患者信息，选取四个农村社区管理的男性精神分裂症患者资料，共纳入120例患者，通过数字随机表法随机分为研究组与对照组，各60例。研究组进行社会技能训练和家庭干预，对照组常规药物治疗和社区随访，不予特殊干预。研究对象来自宁波市下属余姚市、慈溪市的农村男性精神分裂症患者，入组标准：（1）国际疾病分类诊断标准第十版（ICD-10）[4]中精神分裂症诊断标准;（2）纳入重性精神病管理网络者;（3）接受抗精神病药物治疗，病情稳定;（4）年龄16岁～65岁;（5）1名家属照料者参与，并与患者本人与照料者知情同意。排除标准：（1）伴有严重躯体疾病患者;（2）共患其他重性精神障碍者;（3）精神活性物质依赖或滥用者;（4）无法完成量表评定者。

1.2 方法

（1）技能训练：社会技能的训练程式，主要采用美国利伯曼教授（R.P.Liberman）编写的《社会独立生活技能训练程式》。在这个程式里主要有3个部分：分别为药物自我处置、症状自我监控、回归社会技能。第一部分是向患者讲述抗精神病药的知识，了解服药的重要性，并能识别简单的药物不良反应，学习应急处置。第二部分主要是根据每个患者的病情，挑选出属于自己的先兆症状，按等级程度划分，对自己的症状予以监测。学习5步拒绝法，拒绝自己在接受治疗过程中可能影响其疗效和饮酒、吸毒等行为。第三部分是让患者学习回归社会后如何待人接物，学习制定康复计划更好的融入到社会中去。（2）家庭干预：家庭干预的主要对象是家庭成员，为了更好地发挥家庭成员的主观能动力，需要对家庭成员进行技能干预，尤其是亲密照料者。家庭干预的主要内容是每周向照料者作精神疾病的讲座，让照料者初步认识精神分裂症的诱因、疾病表现及相关治疗。照料者也需知道精神疾病康复重要性及如何预防。每月开展一次家属联谊会，可由家属和患者共同参与，在康复师的带领下，一起探讨有关疾病、康复、预防等相关问题，解决日常康复过程中遇到的問题。上述干预技术每周训练2次，每次60～90 min，由2名主治医师作为康复师。在技能训练过程中的每个章节，都以电化强化教育为主，分别有录像回放提问、角色扮演、解决问题、资源管理及家庭作业等环节。培训周期为3个月。

服药依从性：服药依从性分为完全依从（患者自愿按时按量用药）、部分依从（患者在督促下可按时用药）、不依从（患者不愿意用药或者抗拒用药），完全依从和部分依从按依从计。

1.3 观察指标及评定方法

1.3.1 观察指标  主要观察指标为复发率、社会功能状态、精神状态和服药依从性。分别在入组时、3个月末、6个月末评定上述指标。

1.3.2 评定方法  （1）患者一般资料调查表，内容主要包含患者的性别、年龄、文化、婚姻、职业等。针对病史内容有患者的总病程、既往史、家族史、是否首发、诊断分型、抗精神病用药史、家庭及社会支持情况等。（2）精神状态：选用信效度比较好的阴性和阳性症状量表（PANSS）中文版[5]作为精神分裂症精神病性症状的量化评估。（3）社会功能：个人和社会功能量表中文版（PSP-CHN）[6]，PSP量表中文版的特点是简洁、易操作、稳定，适合用于临床评估精神分裂症急性期和稳定期的患者个体和社会功能。（4）复发：患者出现精神病性症状，并且上述症状持续时间大于1周;或者有以下任意一项：患者住院期间的PANSS总分较入组时增加30%;患者住院期间有明显自杀、自伤行为或企图的;精神病性症状出现，有明显冲动、暴力行为甚至产生他人伤害或财产损失的;患者的社会功能受损。服药依从性：分为完全依从（患者自愿按时按量用药）、部分依从（患者在督促下可按时用药）、不依从（患者不愿用药或抗拒用药），完全依从和部分依从按依从计。

1.4 质量控制

本研究成员为6名精神科医师和6名具有心理咨询师资格护士和康复师，精神科医师作为培训者，护士及康复师作为现场助理。由课题负责人组织参研人员开展PANSS量表和PSP量表评分的一致性评估，在评估前给予2天的培训，最终一致性检验ICC值为：0.924、0.873。在每一次评估后的当天，有专人将数据整理录入，采用双人录入方法导入数据。

1.5 统计学方法

采用Epidata3.1建立数据库，实验数据采用SPSS 18.0软件统计，重复测量的资料采用重复测定的方差分析，计数资料采用χ2检验。通过SPSS18.0统计软件，可给出“球形检验”假设结果，结果满足球形假设（即P>0.05），认为重复测量数据满足方差独立性要求，故可采用普通的一元方差分析结果;假如不接受“球对称”假设，则采用Greenhouse方法对组内效应的自由度进行校正，则选用校正的一元方差分析结果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

本研究每组各60例患者，研究组因疾病复发脱落6例，最终54例完成了本次研究，完成率达90%。患者一般资料如下：患者年龄18～64岁，平均（37.26±11.34）岁，病程3～262个月，平均（33.42±15.64）个月。对照组因复发12例脱落，完成48例，年龄19～63岁，平均（34.38±10.47）岁，病程4～268个月，平均（38.89±12.28）个月。研究组与对照组的年龄、病程相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者精神病性症状疗效评定

通过重复测量方差分析可见：患者PANSS总评分在入组前后的不同观察时间差异有统计学意义（P<0.01）。在分组、时间和分组之间存在交互效应（P<0.01）。由此可见，PANSS的总评分在因分组和观察不同而是有差异的。时间因素单独效应分析可见：研究组与对照组在不同观察时间有差异，差异有统计学意义（P<0.01）。其中研究组3个月末、6个月末的PANSS总评分与入组前相比，均较前降低，其差异有统计学意义（P<0.01）。在对照组中，3个月末的PANSS总评分较入组前升高，6个月末与3个月末相比也提示明显增加，差异有统计学意义（P<0.01）。分组因素单独效应分析可见：入组前，研究组和对照组差异无统计学意义;而在3个月末和6个月末，研究组PANSS总评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。说明社会技能训练结合家庭干预可有效改善精神分裂症患者的疾病病性症状。见表1。

2.3 两组患者服药依从性比较

两组患者干预前服药依从性研究组为74.07%，对照组为79.17%，通过卡方检验可见：患者服药依从性在两组入组时差异无统计学意义（P>0.05）。干预3个月末研究组为87.03%，对照组为72.92%，通过四格表χ2检验两组差异有统计学意义（P<0.05），6个月末研究组为90.74%，对照组为56.25%，通过四格表χ2检验两组差异有统计学意义（P<0.01）。对研究组入组前、3个月末、6个月末资料做行×列表分析，服药依从性逐渐增高，差异有统计学意义（P<0.05），对对照组入组前、3个月末、6个月末资料做行×列表分析，服药依从性逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组入组前后社会功能（PSP）评分比较

对两组患者的社会功能（PSP）评分进行重复测量方差分析结果可见：对PSP评分的影响体现在不同观察时间、分组、分组与时间之间，其交互效应均有统计学差异（P<0.01）。在时间因素单独效应分析中，研究组和实验组的PSP评分在不同观察时间的影响差异有统计学意义（P<0.01）。研究组3个月末、6个月末的PSP评分与入组前相比，明显增加，差异有统计学意义（P<0.01），由此可见，研究组中的患者社会功能得到了改善。而对照组PSP评分中，患者在3个月末、6个月末的评分都较入组前降低（P<0.05或P<0.01），并且其6个月末的PSP评分较3个月末降低，有统计学差异（P<0.01）。分组因素单独效应分析，入组前研究组和对照组PSP评分差异无统计学意义，研究组在3个月末和6个月末的PSP评分明显高于对照组同期的PSP评分，其差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.5 两组复发情况比较

两组基线入组时分别为60例，因本项目考察脱落和复发情况，应从基线开始计算，故两组n=60。3个月末研究组和对照组分别有2例和5例复发，两组进行连续校正χ2检验，差异无统计学意义，6个月末研究组和对照组分别有4例和12例复发，两组差异有统计学意义（P<0.05）。表明社会技能训练与家庭干预相结合的综合干预能降低精神分裂症的复发率。见表4。

3 讨论

精神分裂症病因及发病机制尚不明确，治疗也主要是以药物治疗为主[8]。但药物的副作用、不良反应甚至带来的一系列问题也使患者痛苦不堪[9-10]，不利于患者康复回归。精神分裂症患者康复的终极目标是回归社会，也是一直困扰医患双方和社会广泛关注的问题。如何才能有效、高效地使患者回归社会独立生活，减少家庭和社会负担，促进社会和谐是医学界努力的目标。

美国精神病学家Liberman及其团队开发了精神分裂症的社会技能训练方法[11]，其核心是通过药物自我处置、症状自我监控和社会交往技巧训练的程序训练，使患者能够自我管理，促进精神分裂症患者回归社会，广泛为世界各地精神康复所引用借鉴，取得良好效果[12]。本研究借鉴了Liberman团队训练的方案，并根据社区实际进行了适当修正，使之更适应于宁波农村社区训练。

精神分裂症患者进行社会技能训练，家庭支持尤其重要，家人的陪伴、鼓励和支持会增强患者进行训练的信心和勇气[13]。Kayla KG等[14，15]对64例精神分裂症患者和配对家属进行了家庭干预，发现家庭治疗可有效提高精神分裂症患者的适应性，促进患者回归社会。Avent JR等[16]也发现亲情及同伴关系可提高精神分裂症患者的情绪稳定和治疗依从性。国内徐逸等[17]家庭支持系统对精神分裂症患者来说十分重要，是患者主要的支持系统。家庭亲属所提供的社会支持体现在患者的家庭功能恢复方面，常用的干预方式有家庭心理教育、互相支持、结构式家庭治疗、家庭行为治疗等。通过家庭干预，可以让患者及照料者认识到精神疾病对家庭的影响以及相关的应激因素，并通过干预教给照料者在患者出现症状及异常行为时的应对方法及策略，有利于提高依从性，预防疾病的复发[18]。

把社会技能训练与家庭干预相结合，可更好地发挥患者与家庭照料者双重作用，发挥家庭照料者的主观能动性，为患者的康复做好保障。患者方面，通过社会技能培训，让患者可以通过自我症状监控，早期发现自己病情的波动迹象，针对可能出现的复发症状进行识别并能够主动求医;药物自我处置程式，是让患者认识到服药的必要性，告知患者中断服药的复发风险，并能初步认识到常见的轻中度不良反应，进行正确服药;通过社会交往技能训练，能够使患者掌握社會交往的技巧，提高交际能力，克服因疾病产生的自卑心理，逐渐适应社区的生活并最终回归社会。家属方面，通过对照料者的干预，将药物治疗、家庭教育、危机干预等手段有机结合在一起。通过照料者的共同参与，增强社会技能训练程式中症状自我监控、药物自我处置、社会交往技能的可操作性。有研究显示，精神分裂症患者家庭往往对其有恐惧、厌烦甚至遗弃情绪，通过对照料者的教育，有助于减缓患者对疾病的不良情绪。通过让家庭照料者一起训练，可以使照料者参与到患者的康复回归中来，通过提高参与性，使其对患者在康复训练中的每一点进步都能了解并为此感到骄傲。本研究显示社会技能训练结合家庭干预可有效改善患者精神病性症状，3个月末、6个月末的PANSS评分均明显高于对照组。提高患者服药依从性，3个月末和6个月末的随访结果显示，综合干预有效提高了患者的服药依从性，家庭支持在提高依从性方面尤其有重要作用[20]。

[14] Kayla KG，Mamani AW，Ironson G. Does religiosity predict attrition from a culturally-informed family treatment for schizophrenia that targets religious coping？[J].J Consult Clin Psychol，2017，85（10）： 937-949.

[15] Mottaghipour Y，Tabatabaee M.Family and patient psychoeducation for severe mental disorder in Iran：A review[J].Iran J Psychiatry，2019，14：84-108.

[16] Avent JR，Cashwell CS，Brown-Jeffy S. African American pastors on mental health， coping， and help seeking[J].Counseling and Values，2013，60（2）：32-47.

[17] 徐逸，陸峥.精神分裂症患者家庭功能的评估及家庭干预对疾病的影响[J].同济大学学报（医学版），2013，34（1）：120-124.

[18] 王莹.家庭干预在精神分裂症中的应用[J].国外精神医学杂志，2009，36（4）：248.

[19] Rami H， Hussien H， Rabie M， et al. Evaluating the effectiveness of a culturally adapted behavioral family psycho-educational program for Egyptian patients with schizophrenia[J].Transcult Psychiatry，2018，55（1）：601-622.

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（收稿日期：2019-04-20）