沈伟林　洪燕丽　许振跃　方铭达　游秀华

[摘要] 目的 探讨精准外科理念在鼻内镜下鼻中隔矫正手术围手术期的应用意义及疗效观察。方法 方便选取121例鼻中隔偏曲患者（2015年1月—2017年2月间），术前精准评估鼻中隔偏曲形态、位置、程度，手术采用鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术、鼻中隔棘突切除等精准矫正方式，术后鼻内镜下鼻腔换药处理。 结果 手术结束后对患者跟随访问，随访时间为3～12个月，所有随访患者中，治愈115例，好转6例。无鼻中隔穿孔、塌鼻等严重并发症。 结论 鼻内镜下鼻中隔矫正术围手术期主动引进精准外科理念，可以极大提高手术精准度，疗效满意，减少并发症，有效提高手术安全性。并且有利于耳鼻喉科医师的规范化培训。

[关键词] 鼻中隔;鼻内镜;手术;精准外科

[中图分类号] R765          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the application significance and curative effect of precision surgery in perioperative period of nasal endoscopic surgery. Methods 121 patients with nasal septum deviation （from January 2015 to February 2017） were convenient selected and performed to accurately evaluate the shape， position and extent of nasal septum deviation before operation. The operation was performed with nasal endoscopic three-line reduction nasal septum correction and nasal septum， accurate correction methods such as spinous process resection， nasal endoscopic nasal replacement after surgery. Results The patients were followed up after the end of the operation. The follow-up time was three months to one year. Of all the follow-up patients， 115 cases were cured and 6 cases were improved. There are no serious complications such as perforation of the nasal septum and collapse of the nose. Conclusion Endoscopic nasal septum correction surgery actively introduces the concept of precision surgery in the perioperative period， which can greatly improve the accuracy of surgery， satisfactory curative effect， reduce complications and effectively improve the safety of surgery. And it is conducive to the standardized training of otolaryngologists.

[Key words] Nasal septum; Nasal endoscopy; Surgery; Precision surgery

鼻中隔矯正术是治疗鼻中隔偏曲的常规手术，属于鼻内镜外科范畴，该手术方式出现的时间较早，近年来，随着医学技术的进步和科技的发展，鼻中隔偏曲的治疗方式不断增多，各种新颖的术式不断涌现，如鼻内镜下三线减张法鼻中隔矫正术等[1]。诸如此类术式的提出大多自觉或不自觉地应用了精准外科的理念[2-3]。福建医科大学附属漳州市医院耳鼻咽喉科对121例鼻中隔偏曲患者（2015年1月—2017年2月间）实施鼻内镜下鼻中隔矫正术围手术期主动引进精准外科的理念，取得良好治疗效果。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院住院行鼻内镜下鼻中隔矫正术患者121例，年龄18～60岁，平均年龄36.2岁，男80例，女41例。全部患者主要症状为不同程度鼻腔阻塞，另外还伴有头痛眩晕，鼻孔出血、打喷嚏、流鼻涕以及大口呼吸等症状。经临床采用经鼻内镜及鼻窦CT冠状位或轴位扫描检查，确诊为鼻中隔偏曲[4]，排除有手术禁忌项者。鼻中隔偏曲形态：“C”型偏曲40例，“S”型偏曲31例，伴有嵴突者30例，伴有棘突者20例。高位偏曲60例，底部偏曲30例，尾端偏曲31例。其中合并鼻及鼻窦炎7例，变应性鼻炎10例，鼻息肉7例，鼻出血2例。下鼻甲肥厚24例，泡状中鼻甲1例，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）4例。该研究经伦理委员会审批，且患者及家属了解该研究内容，并签署知情同意书。

1.2  精准评估

①鼻窦CT检查：借助CT以水平位和冠状位鼻窦进行扫描，观察鼻中隔偏曲的形态，确定手术位置及范围大小;②鼻内镜检查：麻黄素和丁卡因分别配制成1%的溶液，使用薄棉片沾取部分混合液充分收敛、表面麻醉双鼻腔黏膜。先后更换鼻内镜的角度（0°、30°）按顺序检查双鼻腔，在此过程观察鼻中隔偏曲的程度、部位、形态，是否压迫鼻甲，是否影响鼻腔、鼻窦的通气及引流，是否合并鼻窦炎，是否影响鼻腔、鼻窦手术的进行及术后恢复。将鼻中隔偏曲的典型图像采集并打印;③评估与鼻腔鼻窦手术的相关性，影响鼻腔鼻窦手术进路者，术中可考虑先行鼻中隔矫正术[5];④个性化设计手术切口，规划术中切除部位、范围、手术次序，并且在病例上加以记录、标记，绘制示意图，以备术前查阅。评估手术困难及风险，制定应对措施。

1.3  方法

①麻醉：此手术选择的麻醉方式为全麻。②手术切口：根据前期手术位置及范围的确定做切口。术前在患者的鼻中隔黏软骨膜及切口处行浸润麻醉（1%利多卡因10 mL+6滴1‰肾上腺素混合液）。切口为“L”型，使用0°广角鼻内镜下选择在左侧鼻前庭皮肤黏膜交界处，依次切开黏软骨膜至黏软骨膜下软骨表面。③分离鼻中隔黏软骨膜：在黏软骨膜下紧贴软骨表面做约3～5 mm。以软骨刀平行黏膜切口切开2 mm鼻中隔软骨，分离两侧黏软骨膜[6]。分离时注意其范围略超越鼻中隔偏曲即可，避免过度分离黏软骨膜造成术后鼻中隔缺血、坏死、穿孔。拟行鼻中隔局限性切除或单纯棘突、嵴突切除者可以只分离偏曲一侧的黏软骨膜。④软骨、骨质的处理：此操作多采用三线减张法，第一线：在鼻中隔软骨前缘切除2～3 mm软骨条;第二线：切开鼻中隔软骨，咬除鼻中隔软骨后缘软骨及筛骨垂直板前缘骨质。第三线：将鼻中隔软骨与鼻底嵴脱位，同第一线操作一致操作，咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴。⑤特殊处理：“C”型偏曲明显者，对软骨沿凹面方向划数刀。软骨增厚者，可咬除软骨取下，将其修复合理后插回鼻中隔腔。处理鼻中隔底部鼻底嵴偏曲：可以咬骨钳侧向咬除偏曲骨质即可，或以平凿侧向凿去偏曲骨质，亦可以鼻科磨钻磨平。避免损伤腭大动脉及上唇动脉分支。⑥合并症手术：合并鼻息肉、鼻窦炎者，同期行鼻息肉摘除、鼻窦开放手术。合并鼻甲肥大者行鼻内镜鼻甲手术。⑦术后处理：术毕切口对位整齐者可以不缝合，双鼻腔填塞藻酸盐或纳吸绵，48～72 h后抽除。术后给予常规止血、预防感染等对症处理。

1.4  疗效评价

术后对所有患者进行随访，观察评估患者术后疾病的恢复及改善效果。评价标准[7]如下：①治愈：鼻腔阻塞症状消失，各种基础疾病得到明显缓解，其诱发的原因已基本解除;②好转：鼻腔阻塞症状有明显的减轻效果，鼻部疾病偶尔发生，基本病症发作次数明显减少;③无效：病症未得到缓解，且有加重迹象。

2  结果

随访3～12个月。所有患者有115例（95.0%）治愈、6例（5.0%） 好转，剩余患者还有明显的鼻塞症状，其发作次数已从连续性转变为间接性，鼻内镜检查鼻中隔居中，下鼻甲稍充血肿大，考虑为合并慢性单纯性鼻炎。经检查所有患者未出现任何并发症。

3  讨论

众所周知，鼻中隔偏曲是临床鼻科中较为常见的疾病，其治疗难度大，患者发病后最明显的表现是鼻塞、鼻出血、头痛[8-9]。鼻中隔偏曲的发生与变应性鼻炎有重要关联性，会影响鼻内介质的输送。另外该病还会引发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），对患者的日常生活造成严重干扰。因此，对鼻中隔偏曲的治疗非常重要，不仅能改善患者鼻腔阻塞、鼻出血等症状的发病程度，还能减少并发疾病的出现[10-11]。

随着鼻内镜外科学的发展及普及，鼻内镜下技术已被广泛应用于临床鼻部疾病的治疗，特别是治疗鼻中隔偏曲，借助鼻内镜采用鼻中隔矫正术具有良好的治疗效果。目前精准外科理念在鼻中隔偏曲治疗中的运用较为缺乏，在相关研究中对鼻内镜下鼻中隔再次矫正术，结果显示20例鼻中隔偏曲再次矫正均成功 ，术后鼻腔通气畅，头痛消失 ，鼻出血未再发 ，无一例出现鼻腔黏连、塌鼻、鼻中隔孔等并发症。临床随访1～3月，痊愈18例（90%），改善2例（10%）。该研究在鼻内镜手术的理论基础上，围手术期主动融合精准外科的先进理念，对121例患者施行了此类手术，收到了满意的临床疗效。该研究选取患者的治愈率高达95.0%，术后患者均无一例出现并发症（外鼻畸形、出血、穿孔、脑脊液鼻漏等），并发症风险也较低，说明在鼻内镜鼻中隔偏曲治疗中运用精准外科理念可保证手术效果，且可有效预防并发症发生，提升治疗安全性，更利于患者术后恢复，与张松等人[12]的研究相符。

总结鼻内镜手术围手术期融合精准外科理念的体会为：①术前鼻内镜检查鼻腔，同时配合鼻窦CT，明确鼻中隔偏曲的形态学特点，设计好手术方式，并做好病程记录。②全身麻醉实施前即先行收敛表麻鼻腔黏膜，避免手术开始后再收敛鼻腔黏膜拖延手术时间。手术开始即遵照术前设计的手术方式实施手术，手术全程在鼻内镜下完成，充分发挥鼻内镜手术的优势，其视野清晰，观察范围广，能够直观、精准的完成手术。常规切口多选择左侧Killian切口，具体根据患者鼻中隔偏曲的形态、大小等，采用皮肤切口及黏膜切口，不必一成不變。③分离黏软骨膜只要稍跨越鼻中隔偏曲后端即可，分离时只要把握好尺度，不要过度分离即可。④采用“三线减张法”矫正鼻中隔，该方法最大的优点是可以保留鼻中隔支架，沿着自然连接处去除鼻中隔骨质。较大片骨质去除前宜用下甲剪自前向后纵行剪断再取出，避免左右摇晃鼻中隔骨质导致塌鼻。⑤切除鼻底上颌骨、腭骨鼻嵴及犁骨时，宜用咬骨钳侧向咬除骨质，不必强求修平骨质至与鼻底平齐，否则极易损伤血管引起较大量出血。切除时若出现较多血，应采用电凝止血。⑥鼻窦处理，若患者检查出有鼻窦炎，应先做鼻腔宽大侧的鼻窦手术.然后做鼻中隔手术，最后做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。⑦术腔填塞宜采用纳吸绵、藻酸盐等较柔软的填塞物，填塞压力注意均匀适当，可以有效减少患者术后鼻腔填塞的不适感。精准外科理念指导下完成鼻内镜下鼻中隔矫正手术，符合现代外科精准、微创、个体化的要求，术者必须按照预先设计的路径认真完成每一个细节，达成手术创伤小、出血少及术时短的理想目标，同时可促使手术规范化、标准化[13]。

综上所述，精准外科理念在鼻内镜鼻中隔偏曲治疗中运用效果良好，可保证治疗效果，降低并发症风险，是促进低年资耳鼻咽喉科医师成长的一个重要途经，值得在临床上、教学上广泛推广。

[参考文献]

[1]  刘文杰， 谭书杰， 吴小华. 两种鼻腔手术在鼻中隔偏曲治疗中的对比研究[J]. 中外医学研究， 2017， 15（33）：22-23.

[2]  王向东， 张罗. 精准医学在慢性鼻-鼻窦炎的应用：路在脚下[J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2018， 42（2）：63-66.

[3]  陶泽璋， 陈始明. 儿童慢性鼻-鼻窦炎的精准化诊疗[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2018， 32（21）：9-12.

[4]  梁莺.张秋颖.龔霞.等.鼻内镜下鼻中隔尾端偏曲的矫正.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（3）：137-139.

[5]  Tong Y F， Zhang N N， Zhang X R， et al. [Discussion on the micro-plastic operative treatment of nasal-septum deviation combined with crooked nose[J].Journal of Clinical Otorhinol aryngology Head & Neck Surgery， 2018， 32（6）：462.

[6]  李栋， 夏忠芳. 鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔偏曲矫正手术中的应用体会[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2017， 25（4）：261-264.

[7]  孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，1998：802.

[8]  Jensen T， Rodrigo-Domingo M.Surgically assisted rapid maxillary expansion （SARME） with or without intraoperative releasing of the nasal septum[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol， 2017， 123（3）：e85-e90.

[9]  Kumar L， Belaldavar B P， Bannur H. Influence of Deviated Nasal Septum on Nasal Epithelium： An Analysis.[J]. Head & Neck Pathology， 2017， 11（4）：501-505.

[10]  Bayrak S， Ustao lu G， Demiralp K，et al. Evaluation of the Characteristics and Association Between Schneiderian Membrane Thickness and Nasal Septum Deviation[J]. Journal of Craniofacial Surgery， 2018， 29（3）：1.

[11]  Serifoglu I， brahim lker OZ， Damar M， et al. Relationship between the degree and direction of nasal septum deviation and nasal bone morphology[J]. Head & Face Medicine， 2017， 13（1）：3.

[12]  张松，潘树波，谢坤，等.精准肝脏外科理念在肝细胞肝癌治疗中的价值[J].安徽医科大学学报，2016，51（1）：94-97.

[13]  杨德君，张鑫，卫子然，等.精准外科理念在外科住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育，2016，30 （5） ：7-8.

（收稿日期：2019-06-25）