肖戈 尹杰 林靖波

摘要：目的  观察经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗泌尿系结石的临床疗效及术后复发的危险因素。方法  选择我院2012年7月～2019年4月160例行PCNL患者的临床资料，收集患者年龄、性别、病例分型、诊断、麻醉方式、切口类型、愈合情况、住院时长和术后愈合情况。采用Logistic回归分析术后结石复发的危险因素。结果  160例患者中肾积水伴肾结石60例（37.50%）、肾积水伴输尿管结石35例（21.87%）、单纯肾结石41例（25.67%）、其他类型泌尿系结石24例（15.00%）;男女比例为1∶0.8， 2017年及以后，女性手术患者增加的幅度大于男性，均为二类切口，甲级愈合。不同疾病类型的患者住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;年龄是结石复发的危险因素（OR=1.058，95% CI：1.017～1.099）。结论  经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石疗效确切，患者预后良好，肾积水伴肾结石/输尿管结石的患者住院时间较单纯肾结石患者长，高龄患者应作为结石复发的重点预防群体。

关键词：经皮肾镜取石术;泌尿系结石;复发;危险因素

中图分类号：R699.2                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.030

文章編号：1006-1959（2019）21-0098-03

Abstract：Objective  To investigate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of urinary calculi and the risk factors for postoperative calculi recurrence. Methods  The clinical data of 160 patients with PCNL from July 2012 to April 2019 in our hospital were selected. The age， sex， case classification， diagnosis， anesthesia， type of incision， healing， length of hospital stay and postoperative healing were collected. Logistic regression was used to analyze the risk factors of postoperative calculi recurrence. Results  Among the 160 patients， 60 cases （37.50%） had hydronephrosis with renal stones， 35 cases （21.87%） with hydronephrosis and ureteral stones， 41 cases （25.67%） with simple kidney stones， and 24 cases of other types of urinary stones （15.00%）; male to female ratio is 1：0.8， 2017 and beyond， the increase in female surgical patients is greater than that of males， both of which are type II incisions， grade A healing. The difference in hospitalization time between patients with different disease types was statistically significant （P<0.05）; age was a risk factor for stone recurrence （OR=1.058， 95% CI： 1.017～1.099）. Conclusion  Percutaneous nephrolithotomy is effective in the treatment of urinary calculi. The prognosis is good. The hospitalization time of patients with hydronephrosis and kidney stones/ureteral calculi is longer than that of patients with simple kidney stones. Older patients should be the key prevention group for stone recurrence.

Key words：Percutaneous nephrolithotomy;Urinary calculi;Recurrence;Risk factors

泌尿系结石（urinary calculi）是泌尿外科较常见且复发率高的疾病，严重时可引起尿道阻塞、肾积水、脓毒症等[1，2]。我国泌尿系结石的患病率大约6.06%，全球范围的研究显示，西半球的发病率在5%～15%，而东半球只有1%～5%[3，4]。在发达国家和发展中国家，男性发病率均高于女性[5]。结石的成分、大小、部位和患者自身肾功能、感染等情况是选择手术或药物治疗的关键因素，手术治疗包括内窥镜碎石术和经皮肾镜取石术，药物主要为尿碱化剂[6]。对于无法从药物治疗获益的患者，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有结石清除率高、手术时间短等优势被广泛使用。为明确经皮肾镜碎石取石术是否可作为治疗复杂肾结石患者的首选，本研究回顾性分析2012年7月～2019年4月我院160例行经皮肾镜取石术患者的临床资料，旨在评价PCNL的疗效以及术后结石反复发作的影响因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择佛山市第二人民医院医院2012年7月～2019年4月收治的行经皮肾镜取石术患者160例。纳入标准：①影像学等方法符合上尿路结石的诊断标准;②所有患者经气管插管全身麻醉后，均行肾造口经皮镜碎石取石术。排除标准：①有手术禁忌证;②术前合并感染。

1.2方法  患者经气管插管全身麻醉，行肾造口经皮镜碎石取石术，具体手术步骤如下：①取截石位，常规消毒铺巾;②WOLF输尿管镜从右输尿管送入斑马导丝，套入F6DOUBLE-J管及F5输尿管导管各1条;③留置F18三腔导尿管一条;④改左侧卧位，腹部垫高，右腋后线12肋下做小切口，约1 cm，以肾穿刺针刺入并植入斑马导丝，依次扩张至F18肾通道;⑤WOLF肾镜顺造瘘通道进入肾脏或输尿管上段，寻找到结石，以气压弹道碎石针将结石击碎，碎石利用水压冲出或取石钳夹出;⑥留置F18肾造瘘管引流并缝针固定，术毕。

1.3观察指标  收集患者年齡、性别、疾病类型、手术切口类型、愈合情况、住院时长及结石复发的危险因素。以多次反复入院手术作为复发标准：两次或以下入院为一次碎石术/加一次拔管，视为术后恢复良好;两次以上入院则为多次碎石手术，视为复发。

1.4统计学方法  采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以（n，%）表示，行t检验。采用Logistic回归评价结石是否反复发作的危险因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料情况  本研究共纳入患者160例，其中男88例，女72例，患者男女比1∶0.8。疾病类型主要为肾积水伴肾结石、肾积水伴输尿管结石和肾结石，见表1。

2.2手术效果分析  2012年7月～2019年4月行PCNL患者逐年增多，2017年及以后，女性手术患者增加幅度超过男性，见图1。所有切口均二/甲愈合。平均住院时长（11.38±4.59）d，不同疾病类型患者住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3术后结石复发的危险因素  Logistic分析结果显示，年龄是结石复发的危险因素（OR=1.058，95% CI：1.017～1.099），见表3。

3讨论

经皮肾镜取石术清除率高，疗效确切，是治疗泌尿道结石的一线治疗方法[7]。泌尿系结石结石可位于泌尿道的各个部位，包括肾、输尿管和膀胱等，同时因患者泌尿系统和整体健康状况存在个体差异，术后恢复情况可能存在差异。近年来，肾脏通路和微创技术的不断发展有助于避免术后并发症和出血的发生，PCNL的年增长率有所增加，并且女性增幅高于与男性[8，9]。本研究中男女患者之比达到1∶0.8，且自2017年以来女性患者增幅较大。同时，本研究中所有患者手术切口均为二类切口，术后甲级愈合，未出现明显并发症，提示该术式效果较好且术后感染发生率较低。本次研究还发现，肾积水合并肾结石/输尿管结石以及其他类型泌尿系结石患者的住院时间高于单纯肾结石患者。可能是由于泌尿系统特殊的解剖学特点，该部位结石容易诱发肾积水，肾积水中大量代谢产物是导致泌尿道感染的高危因素[10]，这在一定程度上增加了患者术后恢复的时间。已有研究显示，伴自身肾功能不全或肾积水的结石患者泌尿系感染发生率比较高，当泌尿系感染持续进展，患者可出现肾功能障碍甚至脓毒血症，危害生命[11]。本研究中，肾积水伴肾结石/输尿管结石患者住院时间延长提示是泌尿系结石伴积水患者病情较为严重，加强对患者的术前评估并制定相应的治疗方案是改善患者预后的关键。若结石梗阻时间过长，积水持续进展，可对患者肾功能造成不可逆的损害，影响患者术后恢复。

研究发现，复发性泌尿系结石的频繁发作可严重影响患者预后[6]。有研究对50例复发性泌尿系结石患者成分分析结果显示，有31例混合成分结石和19例单一成分结石，主要成分为尿酸、草酸钙和磷酸钙等，富含草酸、高钙、高胆固醇、高钠食物以及高动物蛋白是泌尿系结石形成的危险因素[12]。本研究发现年龄是患者术后结石复发的重要影响因素。可能的原因是老年人钙流失严重，在草酸摄入不变的情况下，消化道中形成的草酸钙减少，草酸随尿液排出过程中与钙结合再次形成草酸钙沉积而出现复发性肾结石。

PCNL作为微创手术的一种，缺点是出血风险大，但其清除结石成功率高且手术时间短，目前仍是直径>2 cm或伴积水的复杂肾结石的首选治疗方案，本研究中患者术后恢复良好，提示PCNL是复杂肾结石适宜的治疗方式。

本研究对PCNL术的临床应用情况进行了连续动态观察，同时追踪患者术后恢复情况和再次入院情况，为评价PCNL的疗效和探索术后结石复发的影响因素提供了更为全面的证据。但仍存在一定的局限性：①研究纳入本单位单中心160例患者，虽然获得初步结果，但可能存在一定缺陷，下一步拟进行多中心研究对该问题进行更深入的研究;②本研究为回顾性分析，由于各年份病例数目不等，无法根据病理分型匹配入选患者，下一步研究拟严格按照病例分型标准选择病例进行前瞻性研究。

总之，本研究提示经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石患者预后良好，病情更加严重的肾积水伴随输尿管结石/肾结石患者术后住院时间较长，高龄患者应作为结石复发的重点预防群体。

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收稿日期：2019-8-14;修回日期：2019-8-23

編辑/钱洪飞