张丽娜 张胜英

摘要：目的  觀察低分子肝素钙在预防高危产妇剖宫产术后下肢静脉血栓（DVT）的临床疗效。方法  选择我院2016年1月～2018年12月具有下肢深静脉血栓形成高危因素的剖宫产分娩产妇120例，随机分为对照组和治疗组，各60例。对照组给予机械措施干预，治疗组在机械措施基础上给予低分子肝素钙干预。比较两组产妇术后凝血功能指标（PT、APTT、FIB、D-二聚体）PLT及产后出血量、DVT发生率。结果  治疗组术后FIB、D-二聚体值低于对照组，APTT、PT均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组PLT、产后出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  低分子肝素钙可有效改善高危产妇术后血液高凝状态，预防高危产妇剖宫产术后下肢深静脉血栓形成，降低DVT发生率，且并不增加产后出血风险，治疗安全、有效，不影响母乳喂养，适于在临床工作借鉴应用。

关键词：下肢静脉血栓;低分子肝素钙;剖宫产术

中图分类号：R791.8                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.029

文章编号：1006-1959（2019）21-0095-03

Abstract：Objective  To observe the clinical efficacy of low molecular weight heparin calcium in the prevention of lower extremity venous thrombosis （DVT） after high-risk maternal cesarean section. Methods  120 patients with cesarean delivery who had high risk factors for deep venous thrombosis of lower extremity from January 2016 to December 2018 were randomly divided into control group and treatment group， 60 cases each. The control group was given mechanical intervention， and the treatment group was given low molecular weight heparin calcium intervention based on mechanical measures. The postoperative coagulation function indexes （PT， APTT， FIB， D-dimer） PLT and the incidence of postpartum hemorrhage and DVT were compared between the two groups.Results  The FIB and D-dimer values in the treatment group were lower than those in the control group， and the APTT and PT were higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DVT in the treatment group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in PLT and postpartum hemorrhage between the two groups （P>0.05）.Conclusion  Low molecular weight heparin calcium can effectively improve the postoperative hypercoagulability of high-risk maternal women， prevent deep venous thrombosis after high-risk maternal cesarean section， reduce the incidence of DVT， and does not increase the risk of postpartum hemorrhage. The treatment is safe and effective. Affect breastfeeding， suitable for reference in clinical work.

Key words：Lower extremity venous thrombosis;Low molecular weight heparin calcium;Cesarean section

下肢及盆腔静脉的深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的主要栓子来源，DVT常引起PTE的发生，两者密不可分，合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[1]。妊娠期及产褥期血液高凝是一种生理状态，加之在产后、尤其是剖宫产术后各种因素引起的脉管受损、血液浓缩、血流淤滞，致使围产期发生VTE的几率是同龄非孕妇女的4～5倍，VTE成为导致产妇围手术期死亡的重要因素[2]。近年来国家逐步放开生育政策，多胎史、高龄产妇、疤痕子宫、凶险性前置胎盘、胎盘植入、产后出血、妊娠合并症、并发症等高危孕产妇增多，相应的剖宫产率也随之升高，研究表明高危孕产妇、剖宫产孕产妇静脉血栓形成风险明显增加[3]，對于此类孕产妇的围手术期管理显得更为重要，通过及早干预治疗措施、可有效的降低VTE发生的风险，从而对于降低孕产妇死亡率有重要意义。本研究选取我院收治的具有DVT高危因素的剖宫产术后产妇120例作为研究对象，对部分产妇采取干预手段预防DVT，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2016年1月～2018年12月江苏省苏州市吴中人民医院产科有发生DVT高危风险的且选择剖宫产术分娩的产妇120例。纳入标准：①具有DVT中度风险因素2个及以上者，包括：孕早期BMI≥30 kg/m2，子痫前期、胎儿宫内生长受限、前置胎盘、产后出血>1000 ml、输血、静脉曲张;②具有高度血栓风险因素1个及以上者，包括血栓栓塞史、严格卧床7 d以上、产时产褥感染、手术时间≥3 h。排除标准：有肝素过敏史、消化道溃疡病史、严重肝、肾疾患、严重心脑血管病史、血液病史、凝血功能障碍及PLT异常等。将研究对象按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组60例，两组产妇平均年龄、身高、体重、产次、孕周、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可行，见表1。

1.2方法  两组麻醉及手术方法相同。对照组术后均指导产妇术后6 h床上翻身、屈腿活动，术后24～48 h下床活动，同时给予下肢气压泵治疗（美国DJO公司Venaflow，仪器型号：30AE）2次/d，60 min/次。 治疗组在对照组基础上给予低分子肝素钙治疗（河北常山生化药业，批号：F402190605）用量0.3 ml皮下注射，1次/d，连续5 d;对有可疑下肢深静脉血栓者，通过彩色多普勒超声检查，检查双下肢静脉血管。术后第5天复查凝血功能、血常规、肝肾功能。记录术后每日阴道流血量（垫巾称重法）。

1.3评价指标  比较两组产妇术后凝血功能各项指标（PT、APTT、FIB、D-二聚体、PLT），产后出血量、DVT发生率及不良反应发生率。

1.4统计学方法  应用SPSS 13.0统计软件分析研究数据，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料使用（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后凝血功能指标及PLT值比较  治疗组FIB、D-二聚体值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而APTT、PT值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组产后出血量及DVT发生率比较  两组在研究期间均无手术切口异常渗血、皮肤瘀斑、牙龈出血，两组产后出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组中未出现深静脉血栓形成症状及体征，对照组产妇有2例出现单侧下肢疼痛，彩色超声检查支持下肢深静脉血栓，均治愈，无肺静脉栓塞病例。治疗组深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3两组不良反应发生情况  治疗组在药物治疗期间均无药物过敏反应，无注射部位出血，无晚期产后出血情况发生。

3讨论

VTE主要为下肢深静脉血栓，约25%的DVT可发生血栓脱落栓塞于肺血管而引起致命性肺栓塞。早在1856年，Virehow等即提出静脉血栓形成的三大因素：高凝状态、脉管壁损伤和血液缓慢[4]，2011年美国妇产科医师学会（ACOG）临床指南指出，孕妇较正常人第Ⅶ，Ⅷ，Ⅹ凝血因子、纤维蛋白原、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）水平高，蛋白质S水平低，导致高凝状态。合并高危因素者如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、肥胖、感染、产后出血，血栓形成的风险显著增加，尤其剖宫产术后产妇，手术创伤可引起血小板增多及聚集、凝血酶原释放、纤维蛋白酶抑制水平升高;术中盆腔组织受损，炎性介质的释放，也可引起血管内皮细胞释放组织因子激活外源性凝血系统而促进凝血[5-7]。产妇术后以卧床为主，下肢活动减少，使下肢静脉血流缓慢，回流受阻。因此高危产妇剖宫产术后易发生DVT，早期干预静脉血栓的形成十分重要。

目前临床上常用预防术后DVT发生的措施，包括机械措施（早期活动、弹力袜、下肢间歇充气加压泵），药物治疗（阿司匹林、低分子右旋糖酐、华法林、肝素等）[8]。普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，使凝血酶失活，抑制血小板的粘附聚集，增强蛋白C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质，抗凝作用强大，起效迅速，临床应用广泛。但普通肝素可引起自发性出血（各种黏膜出血、关节腔、伤口出血等）、诱导发生严重的血小板减少症、以及过敏反应等不良反应[9]。另外普通肝素与多种血浆蛋白结合后抗凝活性降低，生物利用度低下，同时因与其相结合的血浆蛋白的浓度差异性，造成肝素抗凝活性难以把握，应用过程需严格动态检测APTT水平评估抗凝活性，随时调整药物剂量，避免肝素过量。

低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物，由普通肝素解聚制备而成的短链剂。与普通肝素比较，低分子肝素的特点在对抗凝血酶作用较弱，而对Ⅹa和Ⅻa因子的抑制作用较强，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反应减少40%，低分子肝素半衰期为普通肝素2～4倍，与血浆蛋白结合能力低，生物利用度更高，因此抗凝活性可以预测，治疗过程无需监测APTT，使用更方便安全[10-13]。

临床上常用低分子肝素包括肝素钙与肝素钠，两者作用相似，但低分子肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。同时还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。既具有肝素钠的抗凝血、消血栓功能，又稳定、速效、安全、减少瘀点和血肿硬结。

本研究结果显示：使用低分子肝素的治疗组产妇，凝血指标APTT、PT相对延长，FIB、D-二聚体值相对下降，差异均有统计学意义（P<0.05），提示血液高凝状态明显改善。同时研究结果表明，两组PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组在研究期间均无手术切口异常渗血、皮肤瘀斑、牙龈出血，两组产后出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组中未出现深静脉血栓形成症状及体征，对照组产妇有2例出现单侧下肢疼痛，彩色超声检查支持下肢深静脉血栓，均治愈，无肺静脉栓塞病例。治疗组深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组在药物治疗期间均无药物过敏反应，无注射部位出血，无晚期产后出血情况发生，提示低分子肝素钙在剖宫产术后患者中用药安全。

综上所述，低分子肝素钙用于预防高危产妇的深静脉血栓发生，具有积极作用，且使用安全、方便、高效，结合传统机械治疗方案联合使用，对于预防围手术期产妇DVT的发生，避免孕产妇的死亡，有重要的临床意义。使用前后，建议监测评估产妇的生命体征、产后出血情况，及出凝血相关实验室指标，把握用药指征，确保用药的安全。

参考文献：

[1]Stone J，Hangge P，Albadawi H，et al.Deep vein thrombosis：pathogenesis，diagnosis，and medical management[J].Cardiovasc Diagn Ther，2017，7（Suppl 3）：S276-S284.

[2]Weiss N，Bernstein PS.Risk factor scoring for predicting venous thromboembolism in obstetric patients[J].Am J Obstet Gynecol，2000，182（5）：1073-1075.

[3]Akinshina S，Makatsariya A，Bitsadze V，et al.Thromboprophylaxis in pregnant women with thrombophilia and a history of thrombosis[J].J Perinat Med，2018，46（8）：893-899.

[4]赵纪春，吴洲鹏.静脉血栓栓塞症治疗进展[J].中国实用外科杂志，2015，35（12）：1348-1351.

[5]Wen T，Wright JD，Goffman D，et al.Postpartum venous thromboembolism readmissions in the United States[J].Am J Obstet Gynecol，2018，219（4）：401.e1-401.e14.

[6]Gharaibeh L，Sartawi H，Ayyad D，et al.Evaluation of venous thromboembolism prophylaxis in a major hospital in a developing country[J].Int J Clin Pharm，2017，39（4）：881-887.

[7]ACOG Practice Bulletin No.196 Summary：Thromboembolism in Pregnancy[J].Obstet Gynecol，2018，132（1）：243-248.

[8]Palmerola KL，D'Alton ME，Brock CO，et al.A comparison of recommendations for pharmacologic thromboembolism prophylaxis after caesarean delivery from three major guidelines[J].BJOG，2016，123（13）：2157-2162.

[9]Bartholomew JR.Heparin-induced thrombocytopenia：2008 update[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med，2008，10（2）：117-127.

[10]Greer IA，Neison-Piercy C.Low-molecular-weight heparins for thromboptrop-hylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy：a systematic review of safety and efficacy [J].Blood，2005，106（2）：401-407.

[11]Kupferminc M，Rimon E，Many A，et al.Low molecular weight heparin versus no treatment in women with previous severs previous severe pregnancy complications and placental findings without thrombophilia[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2011，22（2）：123-126.

[12]劉章，姬胜利，王凤山，等.低分子肝素的药理作用和临床应用研究进展[J]药物生物技术，2014，21（6）：573-578.

[13]Koltsova EM，Balandina AN，Grischuk KI，et al.The laboratory control of anticoagulant thromboprophylaxis during the early postpartum period after cesarean delivery[J].J Perinat Med，2018，46（3）：251-260.

收稿日期：2019-5-13;修回日期：2019-6-17

编辑/宋伟