胡凯峰 夏亚斌 许 力 李树仁 黄晓旭 金 岩 胡 昊 杨 成 彭 悦

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，芜湖 241001)

目前根治性手术仍是胃癌综合治疗的主要手段，但胃大部切除术后相当一部分患者出现体重下降、上腹痛、腹胀、恶心、饱胀等症状。随着人们对胃癌术后生活质量要求的提高，减少胃食管反流及Roux瘀滞综合征(Roux stasis syndrome,RSS)等并发症显得尤其重要。非离断(uncut)Roux-en-Y吻合术相较其他吻合方式在改善生活质量、减少术后RSS方面具有较大优势，越来越受到关注[1]。我们回顾性分析2017年1月～2018年1月我科腹腔镜辅助远端胃癌根治术70例资料，其中Roux-en-Y 26例，非离断Roux-en-Y 44例，比较其有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年1月行腹腔镜辅助远端胃癌根治术70例，均于术前行胃镜及病理检查证实为远端胃腺癌，腹部增强CT、胸部HRCT等检查排除远处转移，行腹腔镜辅助远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术，均有完整的住院病历及术后随访资料。2017年1～6月行Roux-en-Y吻合(RY组，n=26)，2017年7月～2018年1月行非离断Roux-en-Y吻合(Uncut RY组，n=44)。2组性别、年龄、体重指数(BMI)、肿瘤长径和TMN分期[2]差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

*2017年第8版美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)胃癌TNM分期[2]

1.2 手术方法

均按照胃癌D2根治标准在腹腔镜辅助下行远端胃癌根治性切除术[3]，Roux-en-Y吻合依据常规方法进行[4]。Uncut Roux-en-Y吻合消化道重建方法：常规游离远端胃，处理胃周血管，行远端胃D2淋巴结清扫，腔镜60 mm切割闭合器离断十二指肠球部，在上腹正中做5 cm切口行手工消化道重建。用75 mm切割闭合器离断近端胃小弯侧(保留残胃体积以肿瘤位置及大小为依据)，保证有足够的切缘，移除胃标本，在距曲氏韧带5 cm及50 cm手工做系膜对侧空肠-空肠吻合(即Braun吻合)，距曲氏韧带8 cm处用6排钉闭合器阻断空肠，距曲氏韧带11 cm切开空肠置入25 mm圆形吻合器，行残胃后壁-空肠侧侧吻合，75 mm切割闭合器关闭胃残端，再行浆肌层加固胃-空肠吻合口，常规留置胃管。

1.3 观察指标

记录手术时间，吻合时间(麻醉师记录)，术中出血量(吸引量及小纱条用量)，淋巴结清扫数量(病理报告)，术后肛门排气时间，术后住院时间(出院时能正常进食半流质，引流管拔除，无明显不适主诉)。术后并发症包括吻合口出血、漏、溃疡[5]，胃食管反流(有典型的烧心、反流、胸痛症状，质子泵抑制剂诊断性治疗症状明显缓解，食管24小时pH监测，pH<4的反流次数>2次，最长反流持续时间>16 s[6])，RSS(指术后3个月以上仍有反复发作的进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐等胃肠道排空障碍的症状，上消化道造影观察到胃肠排空明显延缓，胃镜检查排除上消化道其他病变[7])。术后营养状况用术后6个月体重和血浆白蛋白水平是否达到术前水平评估[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术指标比较

2组手术相关指标比较见表2，Uncut RY组术后排气时间早于RY组(P<0.05)，2组手术时间、吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后住院时间无统计学差异(P>0.05)。2组均无死亡病例。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 2组术后并发症比较

2组术后6个月并发症比较见表3。2组术后吻合口出血、吻合口及残端漏、胃食管反流发生率无统计学差异(P>0.05)。RY组RSS发生率(34.6%)明显高于Uncut RY组(0%)(P<0.05)，26例RY吻合术后发生9例RSS，出现在术后1周后初始恢复饮食期间及2个月后进食固体食物时，经减少进食量及改固体食物为流质、半流质，同时运用胃肠动力药后缓解[8]。2组均无吻合口溃疡、倾倒综合征。3例吻合口出血均发生在术后24小时内，保守治疗后出血停止。1例Uncut RY吻合术后5天出现残端漏，经引流管造影证实，予冲洗引流并空肠营养管肠内营养2周后拔管痊愈。3例胃食管反流出现在术后1周后，经口服质子泵抑制剂及胃肠动力药，症状好转。

2.3 2组术后营养状况比较

2组术后营养状况比较见表3。术后6个月，Uncut RY组体重、血浆白蛋白水平达到术前的比例高于RY组(P<0.05)。

表3 2组术后6个月并发症和营养状况的比较[n(%)]

*Fisher确切概率法

3 讨论

现代微创、精准外科的发展在要求根治的前提下，提出最大可能保留胃肠功能、减少并发症。对于远端胃癌术后的消化道重建，有了新的认识[9]。

Roux-en-Y吻合是远端胃癌根治术及全胃切除术后消化道重建的主要方式之一，可大大降低术后胃食管反流、倾倒综合征等并发症[4]。胃食管反流是胃内容物包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流进入食管的一种功能障碍，在传统的远端胃癌Billroth-I及Billroth-Ⅱ吻合术后非常常见，发生率在20%～72%[10,11]。在本研究2组中发生率均较低(RY组7.7%，Uncut RY组2.3%)，显示Roux-en-Y及Uncut RY吻合术抗反流显著优于传统的Billroth吻合。但Roux-en-Y吻合约有30%的患者术后出现RSS[12]。本研究26例RY吻合术后9例(34.6%)出现RSS，与报道相近。RSS是Roux-en-Y消化道重建术后出现的一系列消化道症候群，主要包括食欲减退、恶心、烧心、腹胀、呕吐、腹痛等胃肠道排空障碍的症状，目前认为可能的原因是Roux-en-Y术后Y襻运动异常，产生逆蠕动，导致Y襻空肠内容物排空障碍，引发消化道淤滞而出现的系列症状[13]。另外，RSS的发生亦可能与切断空肠后导致的肠襻蠕动异常、神经冲动下传障碍等电生理改变关系密切[8,14]，本研究结果亦表明Roux-en-Y组RSS发生率较高。另外，Uncut RY组术后排气时间明显早于RY组，我们推测也与术中离断空肠襻导致肠襻运动功能异常及神经电生理障碍有关，从而使术后肠功能恢复时间延迟。

Uncut Roux-en-Y吻合的操作要点是在Billroth-Ⅱ加Braun吻合的基础上在Braun吻合口与胃肠吻合口之间阻断输入襻，我们总结该术式有如下优点：①不切断空肠系膜，保证系膜血管弓的完整性，从而保证胃肠吻合口空肠侧的血供，避免行Roux-en-Y吻合空肠盲端漏的风险；②保留空肠的连续性，从而保证十二指肠优势起搏电位传导的连续性，避免远端空肠产生异位起搏点而使空肠发生逆蠕动，显著降低RSS发生率，改善术后生活质量；③Uncut阻断输入襻空肠，限制十二指肠液进入残胃，减轻反流性胃、食管炎及吻合口溃疡[14]；④相较于Billroth-Ⅱ吻合方式，Uncut Roux-en-Y降低十二指肠的压力，减少发生十二指肠残端漏的可能。本研究44例行Uncut Roux-en-Y吻合中无RSS发生，术后6个月行胃镜及消化道造影检查，Uncut Roux-en-Y吻合组未发生Uncut闭合口再通及吻合口溃疡。Uncut Roux-en-Y吻合方式与RY吻合在手术时间、吻合时间、手术出血量方面并无明显差异，也不增加吻合口出血、感染、漏等术后早期并发症发生率，而且能明显减少RSS发生率，改善术后生活质量，是腹腔镜辅助远端胃癌根治术理想的消化道重建术式。

我们也观察到Uncut RY组术后6个月血浆白蛋白水平及体重的恢复相较RY组有明显的优势，Uncut RY吻合能改善患者术后生活质量和营养状况。当然，由于是单中心的回顾性研究，仅44例，随访时间还需进一步延长，所以后期尚需进一步积累病例观察和评估Uncut Roux-en-Y吻合的远期效果。