张 春 禹 雪 张永辉 付芬芬 张冬洁 谢凌铎 褚福涛 栗 辰 王芹芹 徐 硕 解云涛

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

超声引导空芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)是乳腺癌新辅助治疗前获取乳腺癌病灶雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、增殖细胞相关的核抗原Ki-67表达情况的主要方法[1]，根据分子标记物的表达确定乳腺癌分子分型，从而选择进一步的系统治疗方案。乳腺癌Ki-67表达指数反映肿瘤细胞增殖活性，治疗前Ki-67表达水平可预测病灶对新辅助内分泌治疗及新辅助化疗的敏感性，治疗后水平降低者可获得更好的预后[2～4]。因此，CNB检测Ki-67表达的准确性至关重要。以往对CNB检测Ki-67表达准确性的研究结果存在较大差异。本研究选取我科2016年9月～2018年12月CNB病理为浸润性乳腺癌99例103个病灶，与手术切除的病理结果进行对比，分析CNB在检测乳腺癌Ki-67中的准确性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组99例，均为女性，平均年龄54岁(25～88岁)。共103个病灶(1例为同侧3个病灶，2例为同侧2个病灶)，乳腺超声提示病灶最大径中位数1.7 cm(0.6～6.3 cm)，其中0.6～0.9 cm 10个，1.0～1.9 cm 50个，2.0～2.9 cm 26个，3.0～3.9 cm 11个，4.0～4.9 cm 2个，≥5 cm 4个。经CNB诊断为浸润性乳腺癌，未经任何新辅助治疗，间隔7～43 d(中位时间20 d)行手术治疗，包括乳腺癌保乳术59例，乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术6例，乳腺癌全乳切除术26例(多病灶的3例均行乳腺癌全乳切除术)，乳腺癌改良根治术3例，保留乳头乳晕皮下腺体切除+一期假体植入5例。术后病理，浸润性导管癌82个，浸润性小叶癌4个，黏液癌7个，浸润性微乳头状癌2个，小管癌1个，混合类型癌7个。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 仰卧位，病变侧上肢上举过头。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。采用14G巴德穿刺活检枪进行穿刺活检，每个病灶向不同方向至少穿刺3针。为确保穿刺的准确性，要求保持活检枪位置，将超声探头先后平行和垂直于穿刺枪平面放置，2名乳腺外科医生核实穿刺枪穿过肿瘤，锁定屏幕，图像截屏保存。穿刺活检组织经10%甲醛液固定后送石蜡病理检查。

1.2.2 穿刺及手术病理结果分析 从CNB和手术切除的组织获得样本，通过免疫组织化学染色(En Vision法)，试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司，操作按试剂盒说明进行。Ki-67表达指数为细胞核染色阳性的肿瘤细胞所占百分比。根据2011年乳腺癌Ki-67国际工作组推荐的检测标准[5]，先评估整个切片的细胞分布，若肿瘤细胞中阳性细胞分布均匀，则随机选取≥3个癌细胞视野计数，计算平均Ki-67表达指数；若肿瘤细胞中阳性细胞分布不均匀，出现明显的Ki-67表达指数高表达区域(热点区)，则选取视野时应包括热点区域在内的≥3个肿瘤细胞视野进行计数，计算平均Ki-67表达指数。每张切片至少计数500个肿瘤细胞。根据2011年St.Gallen乳腺癌共识[6]，Ki-67<14%为低表达，≥14%为高表达。所有标本的病理诊断均通过2名乳腺专科病理医生复核，进行质量控制。

2 结果

CNB均顺利完成，未出现血肿、感染、气胸等并发症，穿刺点伤口愈合好。CNB与手术切除标本Ki-67表达指数的中位数分别为15%(2%～60%)、20%(1%～60%)，CNB标本Ki-67指数低于手术切除标本(配对秩和检验，Z=-2.986，P=0.003)。

CNB标本中，Ki-67低表达病灶50个(48.5%)，高表达病灶53个(51.5%)；手术切除标本中Ki-67低表达病灶38个(36.9%)，高表达病灶65个(63.1%)，手术切除标本Ki-67高表达病灶增加，两者诊断一致率仅为74.8%(77/103)，κ=0.491，一致性较差(表1)。

表1 穿刺及手术标本Ki-67表达状态比较

根据手术切除标本Ki-67表达指数与CNB标本Ki-67表达指数的差值进行分组，差值>0为手术切除标本Ki-67表达指数增高组(n=44)，差值≤0为未增高组(n=59)。单因素分析结果显示，CNB距离手术的时间间隔、肿瘤PR表达状态在2组间差异具有统计学意义(P<0.05)，2组年龄、肿瘤最大径、手术类型、术后病理类型、淋巴结转移、ER、HER2差异无显著性，见表2。

将单因素分析中有统计学差异的因素(PR表达状态、时间间隔)作为自变量，以手术切除标本Ki-67表达增高为因变量，进行logistic回归分析，结果表明CNB与手术时间间隔长是手术切除标本Ki-67表达增高的独立影响因素(OR=1.090，95%CI: 1.023～1.162，P=0.008)，见表3。

表2 手术切除标本Ki-67表达指数增高的单因素分析

表3 手术切除标本Ki-67表达增高的多因素分析

以CNB距离手术的时间间隔进行分组，将时间间隔<20 d为短时间间隔组(20 d是50例CNB病理Ki-67<14%的时间间隔的中位数)，≥20 d为长时间间隔组，分析时间间隔对CNB病理为Ki-67低表达病灶的影响，结果2组术后高表达病灶分别为24%(6/25)、52%(13/25)。随着时间间隔的延长，Ki-67术后高表达比例增加，见表4。

表4 时间间隔对CNB病理为Ki-67低表达病灶的影响

3 讨论

Ki-67为增殖细胞表达的核抗原，表达指数高者肿瘤细胞的增殖速率快，其表达指数是区分乳腺癌激素受体阳性，HER-2阴性的Luminal A型与Luminal B型的重要指标。Luminal A型为Ki-67低表达(<14%)，此类患者仅需内分泌治疗，很少从化疗中获益；后者为Ki-67高表达(≥14%)，需要内分泌治疗，并考虑化疗[6]。meta分析表明[7]，Ki-67高表达者更容易从新辅助化疗中获益，可获得更高的病理完全缓解。因此，Ki-67的准确检测对选择新辅助治疗具有重要作用。

CNB是微创组织活检方法，创伤小，时间短，并且可以提供恶性肿瘤生物标记物表达特征的信息，广泛应用于临床诊疗[8]。乳腺癌Ki-67国际工作组[5]建议CNB和手术标本均可用于Ki-67表达指数的评估，但目前的研究结果认为，两者对于Ki-67的检测存在差异[9～11]。Soomin等[12]的研究表明，穿刺活检的组织标本Ki-67表达指数显著高于手术标本(P<0.001)，中位数分别为21%、17%，均值分别为26%、22%，此89例乳腺癌病灶中，Ki-67穿刺高表达而手术低表达者13例，穿刺低表达而手术高表达者3例。然而陈圣等[13]的研究分析188例穿刺与手术标本的Ki-67表达情况，Ki-67检测差异降低了乳腺癌分子分型的一致率，Ki-67的表达在手术标本中较CNB中升高，两者表达的一致性差(κ=0.149)，一致率为73.4%(138/188)。本研究中，手术病理Ki-67表达指数较穿刺标本明显增高，50个穿刺为Ki-67低表达的病灶中19个(38%)术后病理显示为高表达，53个CNB标本为Ki-67高表达的病灶中7个(13.2%)术后病理为低表达，一致率为74.8%(77/103)，与陈圣等的研究结果相近。

多数学者认为[9, 13]，导致穿刺与手术病理Ki-67表达指数差异的主要原因为肿瘤细胞的异质性。乳腺癌肿瘤周边组织往往具有更强的侵袭性，热点区域通常位于肿瘤的外围[12]。相对于手术标本，穿刺活检取到的组织多从肿瘤的中央部分获得，获得肿瘤周边部分的细胞量少，因此导致术后Ki-67表达指数升高。此外，肿瘤本身的特征可能影响穿刺的准确性。Kim等[14]认为，肿瘤直径>1 cm、PR阴性、肿瘤组织学分级为Ⅲ级、年龄<35岁为两者检测不一致的影响因素。Chen等[15]的研究中，手术标本与穿刺标本Ki-67表达指数的均数分别29.1%、26.3%，穿刺与手术的时间间隔可影响术后Ki-67的表达：间隔1～2 d，Ki-67增高1.1%；间隔3～4 d，Ki-67增高2.1%；间隔>4 d，Ki-67增高5.6%。本研究中，时间间隔延长是术后Ki-67表达增高的独立影响因素(OR=1.090，95%CI:1.023～1.162)，推测在等待手术的过程中，病灶本身可能发生了某些变化。Mathenge等[16]在乳腺癌小鼠模型中验证了这一想法，对CNB后将肿瘤完整切除与未行CNB直接行肿瘤切除进行比较，前者CD4+、CD8+T细胞和巨噬细胞减少，循环肿瘤细胞水平上升，肺转移例数增加，说明CNB可能引起肿瘤自身及肿瘤微环境向恶性程度提高的方向转变。此外，王崇杰等[17]对离体标本进行即刻穿刺取材，模拟术前CNB，并将穿刺结果与手术病理结果进行对比，观察到Ki-67表达指数差异无统计学意义，因此认为导致差异的原因可能是肿瘤在CNB后自身状态发生改变，而并非CNB结果不准确。

本研究的不足之处是穿刺距离手术的时间间隔较长，病灶是否在此段时间内进展，导致穿刺与手术标本的差异尚未明确，这也将是今后的研究方向。

综上，CNB与手术标本检测Ki-67表达指数存在差异，术后Ki-67表达指数高于CNB，临床工作中应注意这种差异。穿刺距离手术的时间间隔延长是术后Ki-67表达指数增高的独立影响因素，随着时间间隔的延长，术后Ki-67高表达病灶增加。