左延卿 崔明 於永

(铜陵市人民医院神经外科，安徽 铜陵 244000)

双额叶挫裂伤是创伤性颅脑外伤中较为特殊的一种类型，随着交通事业不断进展，该病发生率不断增加，严重危害患者生命安全〔1,2〕。早期行手术治疗可有效减少脑组织的继发性损伤，降低疾病致残率、致死率，但部分双额叶挫裂伤患者在术前保守治疗中，可出现病情迅速进展、恶化，形成中心疝，从而导致不良预后〔3,4〕。因此，积极寻求导致病情进展恶化的危险因素，并予以有效干预，对改善患者预后具有重要意义〔5,6〕。鉴于此，本研究将探讨老年双额叶挫裂伤手术治疗疗效及预后影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2016年4月至2018年2月铜陵市人民医院收治的双额叶挫裂伤患者90例临床资料，其中男48例，女42例；年龄60～88岁，平均(73.26±4.10)岁；受伤至入院时间2～8 h，平均(4.26±1.14)h；致伤原因：高处坠落伤28例，交通事故伤41例，暴力击打伤21例。纳入标准：所有患者经头颅CT诊断为双额叶挫裂伤；受伤至入院时间≤8 h，无急诊手术指征；无凝血功能障碍；GCS 评分≥8分；临床资料完整。排除标准：合并重要脏器器质性损伤；合并双额叶以外的脑挫裂伤、脑室内出血、原发脑干伤及颅内血肿等；伴有恶性肿瘤疾病。

1.2方法 患者入院后均行手术治疗：(1)手术方式的选择：如双侧额叶伤不对称，一侧合并硬膜外、硬膜下血肿或一侧较重者，对侧挫裂伤位于额中下回，采用单侧入路手术；如双侧弥漫性脑肿胀或脑表挫裂伤，中央疝前期需减压者，采用双侧入路手术。(2)手术方法：单侧入路手术：采用扩大翼点入路，切口位于耳廓上方，走向便于灵活调整切口，于血肿多的一侧开瓣入颅，骨瓣前界至前颅底，内侧边界在中线旁1 cm。将同侧颅内血肿及破碎脑组织清除后，将额叶向外侧牵开，将大脑镰切开，显微镜下将对侧额叶血肿组织清除，磨平鸡冠，保留嗅神经，去除大脑镰卡压，退出操作器械，不修补大脑镰切口，避免大脑镰下疝发生。双侧入路手术：于双额部发际内做冠状切口，向前颅底翻开皮瓣，于右额部钻四个骨孔，制成游离骨瓣，将硬膜剪开，清除血肿及失活挫裂伤脑组织，彻底止血后，采用同样方法在左侧制做游离骨瓣，将硬膜剪开，向中线侧翻开，清除血肿及失活挫裂伤脑组织，残腔止血后，根据颅内压情况决定是否去除骨瓣。

1.3预后评估 术后随访1年，依据格拉斯哥预后评分(GOS)〔7〕将所有患者分为预后良好组和预后较差组，评估标准：5分：恢复良好，有轻度缺陷，可正常生活；4分：轻度残疾，可在保护下工作，独立生活；3分：重度残疾，日常生活需照料；2分：植物生存；1分：死亡，其中GOS≤3分为预后较差，4～5分为预后良好。

1.4危险因素观察指标 收集患者临床资料，包括性别、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、年龄、有无糖尿病、高血压、致伤原因、血浆渗透压等；收集患者影像学资料：手术前行头颅CT记录血肿范围、血肿体积、记录是否存在硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等情况；术后3 d复查头颅CT，记录血肿范围、血肿体积、脑干前后径/左右径、双侧侧脑室前夹角、环池侧翼宽度<0.5 mm、血肿/水肿范围是否超过双侧蝶骨峭连线、中线移位程度<5 cm等情况。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归方法。

2 结 果

2.1手术预后情况 本组90例患者，术后预后不良22例，占24.44%；预后良好68例，占75.56%。

2.2影响老年双额叶挫裂伤患者术后预后的单因素分析 预后不良组性别、有无糖尿病、高血压、致伤原因、入院时GCS评分、年龄、首次头颅CT水肿范围、血肿体积、是否存在硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折，复查头颅 CT中血肿体积、血肿/水肿范围是否超过双侧蝶骨峭连线、中线移位程度<5 cm、血浆渗透压情况与预后良好组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组首次头颅CT中硬膜下血肿，复查头颅 CT中环池侧翼宽度<0.5 mm、脑干前后径/左右径、复查头颅CT水肿范围、双侧侧脑室前夹角情况与预后良好组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响老年双额叶挫裂伤患者术后预后的单因素分析

2.3影响老年双额叶挫裂伤术后预后的多因素分析 经Logistic多因素分析显示，复查头颅CT中脑干前后径/左右径>1.1，双侧侧脑室前夹角>120°，环池侧翼宽度<0.5 mm是引起老年双额叶挫裂伤患者预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 影响老年双额叶挫裂伤患者术后预后的Logistic多因素分析

3 讨 论

双额叶挫裂伤是一种较严重的闭合性颅脑损伤，近年来随着生活方式的改变及人口老龄化的加剧，双额叶挫裂伤发生率不断增加，严重危害人们生命安全〔8，9〕。临床将枕部直接着力的减速性对冲伤和枕部直接着力的减速性对冲伤视为诱发疾病的主要机制，可产生严重的脑内血肿和脑水肿，产生难以代偿的颅内高压，推压脑中线组织-间脑和脑干，促进中央型脑疝形成风险，加速病情进展，从而影响患者预后〔10，11〕。因此，临床早期准确找出诱发疾病进展的影响因素，同时积极予以有效干预，对改善患者预后具有重要意义。

正常情况下，脑干前后径/左右径比值约为1，当比值超过1时，说明脑干径向受到严重压迫。临床研究报道，MRI显示双额叶脑挫裂伤引起的中央型脑疝的表现和解剖特点，因额骨、双侧大脑镰及眶顶受空间的限制，可加重水肿、血肿对大脑周边静脉、前动脉的压迫，从而诱发脑组织代谢紊乱、缺血缺氧，导致弥漫性脑肿胀及急性脑血管扩张，脑干结构缺血、牵拉、受压，脑干和间脑向小脑幕裂孔移位，增大前后径与左右径比值，从而导致患者出现死亡或不可逆性的昏迷，引起不良预后〔12～14〕。导致患者不良预后的首要因素为双侧侧脑室前夹角>120°，侧脑室前夹角是双额叶脑挫裂伤水肿及血肿径向向后挤压脑组织形成的征象，角度越大，代表脑脊液循环受阻及周围压力增高，从而易增加脑中心疝形成概率，加重患者病情，影响患者预后〔15，16〕。环池侧翼宽度是脑中线结构水平移位的代偿空间，同时可直观反映中脑水平脑池受压程度。临床研究指出，脑挫裂伤引起的水肿、血肿和脑肿胀，可产生容积效应，容积效应可顺着中轴向下对双侧颞叶海马、沟回产生挤压，同时向小脑幕裂孔移位，压迫环池侧翼和鞍上池，导致脑脊液循环障碍，从而增加颅内压，致使脑中线结构失代偿，从而导致患者产生不良预后〔17，18〕。

综上所述，单侧或双侧入路手术可有效治疗老年双额叶挫裂伤，而患者预后受复查头颅CT中脑干前后径/左右径>1.1、双侧侧脑室前夹角为>120°、环池侧翼宽度<0.5 mm等因素影响，临床应提前干预上述影响因素，以期改善患者预后。