□ 陈叶红 CHEN Ye-hong 胡志英 HU Zhi-ying

资料与方法

1.一般资料。我院为三甲综合性医院，平均每年收治住院患者约36500 人次。自2010 年设立PIVAS，年配置输液135 万袋左右(日均3700 袋左右)，包括静脉危害药品、肠外营养液、抗生素和电解质输液。共有常驻工作人员35 人，包括药剂人员25 人和护士10 人。药剂人员男性7 人，女性18 人，平均年龄30±4.9 岁，职称：主任药师1 人，副主任药师2 人，主管药师8 人，药师12 人，药士2 人；护士均为女性，平均年龄39±6.9岁，职称：主管护师9 人，护师1 人。

2.差错现状调查。对静脉药物配置中心2017 年1 月1 日至2017 年6 月30 日发生的差错进行调查统计，共计发生差错43 例。以差错类型为横坐标，发生差错例数为左侧纵坐标，累计百分比为右侧纵坐标，绘制帕累托图(图1)。

3.差错成因分析。调动PIVAS 所有人员积极性，开展头脑风暴集思广益查找差错发生原因，并进行归类分析，绘制鱼骨图(图2)。

图1 2017 年1-6 月静脉药物配置中心差错统计

图2 2017 年1-6 月静脉药物配置中心发生差错原因

4.引入差错科学管理理念。注重差错管理和差错预防，营造差错管理氛围，发挥差错积极影响的一面。

4.1 设立差错奖惩制度。发生差错后，根据情节轻重以及后果严重性，给予一定的扣款；定期统计差错，未发生差错者给予一定奖励，并给予优先评优评先进资格。提高员工工作责任心，最大限度减少差错发生。

4.2 提倡差错知识共享，做好差错信息管理，营造差错管理氛围。对发生的差错主动分享经验供大家学习的，积极提倡并给予奖励。及时分析、整理差错，形成差错信息报告供员工学习，引导员工对差错的积极认知，将发生差错后的自我责备思维转向学习导向思维，既然差错不可避免，就将差错作为组织改进流程、制度以及个人学习、创新的源泉。……