李良飞 沈忠 杨关根 张秀峰 陈金明 刘道成

肛门直肠周围脓肿是肛门、肛管和直肠周围软组织间的急性化脓性感染性疾病，目前普遍认为是由肛门隐窝腺阻塞引起的[1]。手术治疗是其主要方法，但由于细菌毒性进化、耐药细菌出现、合并糖尿病等情况的存在，手术前后的抗感染治疗应有针对性。本研究对肛门直肠周围脓肿病原菌的分布特点及耐药性作一分析，以期为手术前后抗菌药物的选择提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2016年11月1日至2018年10月30日杭州市第三人民医院收治的221例首发肛门直肠周围脓肿患者的临床资料，排除在诊所或急诊室已行脓肿切排引流的患者。其中男172例，女49例；年龄12～73（31.13依9.05）岁；BMI 17.46～31.26（23.64依3.11）kg/m2；有吸烟史137例；合并糖尿病72例，入院前诊断66例，入院后诊断6例；临床表现主要有肛门疼痛（187例）、肛周局部肿胀（150例）、肛门坠胀（103例）、局部波动感（138例）、局部红斑及硬结（156例）、局部皮温高（147例）、局部破溃（91例）、全身性发热（78例）、畏寒（17例）；脓肿位置[2]：肛提肌上部54例（骨盆直肠间隙32例，直肠后间隙9例，高位肌间13例），肛提肌下部167例（肛门周围间隙126例，坐骨直肠间隙41例）；手术方法：脓肿切排+脓腔搔刮+内瘘切开术43例，脓肿切排+脓腔搔刮术178例。

1.2 细菌培养及药敏试验 所有患者术前穿刺抽取脓液2～5ml，立即送检验科进行细菌培养及药敏试验。使用VITEK2-Compact全自动微生物鉴定仪（法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定及药敏试验。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肛门直肠周围脓肿病原菌分布 221例标本细菌培养阳性202例，阳性率为91.40%。共培养出286株细菌，其中革兰阴性菌219株（占76.57%）。培养阳性细菌前3位依次为大肠埃希菌（53.85%）、肺炎克雷伯杆菌（10.14%）和金黄色葡萄球菌（8.04%），见表1。286株细菌中检出产超广谱茁-内酰胺酶（ESBLs）细菌59株（占20.62%），除1株为肺炎克雷伯杆菌外，其余均为大肠埃希菌。23株金黄色葡萄球菌中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）6株。

2.2 主要病原菌耐药率 对154株大肠埃希菌和29株肺炎克雷伯杆菌的耐药性进行分析，结果显示大肠埃希菌对多数抗菌药物的耐药率较高，仅对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亚胺培南的敏感率较高；肺炎克雷伯杆菌对阿莫西林/克拉维酸的耐药率最高达86.21%（25/29），其次为氨苄西林 82.76%（24/29），对其他抗菌药物的耐药率均＜50.00%，对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南的敏感率均为96.55%，见表2。

表1 肛门直肠周围脓肿病原菌分布[株（%）]

表2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对常见抗菌药物的耐药性（株）

2.3 主要病原菌分布与感染类型的关系 细菌培养阳性的202例标本中，单一细菌感染118例，混合感染84例。肠源性病原菌多与混合感染有关，金黄色葡萄球菌与单一感染关系密切，见表3。

表3 主要病原菌分布与感染类型的关系[株（%）]

2.4 主要病原菌分布与脓肿位置的关系 细菌培养阳性的202例标本中，脓肿位置在肛提肌上部49例（单一感染35例，混合感染14例），肛提肌下部153例（单一感染83例，混合感染70例）。在肛提肌上部脓肿中培养出细菌63株，肛提肌下部脓肿中培养出细菌223株。大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌多侵犯肛提肌下部组织，肺炎克雷伯杆菌、草绿色链球菌、奇异变形杆菌易侵犯肛提肌上部组织，见表4。

表4 主要病原菌分布与脓肿位置的关系[株（%）]

2.5 主要病原菌分布与合并糖尿病的关系 细菌培养阳性的202例患者中，合并糖尿病57例（单一感染50例，混合感染7例），未合并糖尿病145例（单一感染68例，混合感染77例）。在合并糖尿病患者脓液中培养出细菌64株，包括大肠埃希菌27株，肺炎克雷伯杆菌18株，金黄色葡萄球菌7株，奇异变形杆菌、草绿色链球菌、屎肠球菌、粪肠球菌各2株，脆弱拟杆菌、咽峡炎链球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌各1株；未合并糖尿病患者脓液中培养出细菌222株，包括大场埃希菌127株，肺炎克雷伯杆菌11株，金黄色葡萄球菌16株，奇异变形杆菌20株，草绿色链球菌12株，屎肠球菌10株，粪肠球菌7株，脆弱拟杆菌5株，咽峡炎链球菌4株，阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌各3株，铜绿假单胞菌、迟缓爱德华氏菌、鲍曼不动杆菌、无乳链球菌各1株。合并糖尿病患者脓液中肺炎克雷伯杆菌检出率较高，未合并糖尿病患者脓液中大肠埃希菌检出率较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 5。

表5 主要病原菌分布与合并糖尿病的关系[株（%）]

3 讨论

肛门直肠周围脓肿是肛门、肛管和直肠周围软组织间的急性化脓性感染性疾病，目前广泛认为其发病机制是肛腺感染学说[1，3]。我国肛门直肠周围脓肿发病率约为2%，占肛肠疾病的8%～25%，男性发病率是女性的3～4倍[4]。肛周疼痛、肿胀和波动感是最常见的局部临床表现，由于抗菌药物的使用，患者全身表现很少发生[5]。

本研究病原菌分布情况显示，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主，与 Ulug、Seow-Choen、孙兴伟等[5-7]研究结果一致。这类细菌多数为肠道内正常菌群，属于肠源性微生物，一般情况下不会致病，但在肛腺受损、感染等情况下会导致肛门直肠周围脓肿甚至肛瘘形成，当人体免疫力降低时会出现疾病急性发作[8]。在临床抗感染治疗方面，可针对革兰阴性杆菌（尤其是大肠埃希菌）选择有效抗菌药物。本研究细菌耐药性分析结果显示，大肠埃希菌对青霉素类、磺胺类、喹诺酮类、头孢一二代类抗菌药物广泛耐药，尤其是产ESBLs的多重耐药菌株，可以水解头孢类、青霉素类及氨曲南[9]。然而，绝大部分产ESBLs的细菌为大肠埃希菌。此外，大肠埃希菌对阿米卡星及碳青霉烯类、头霉素类、硝基呋喃类抗菌药物较为敏感；肺炎克雷伯杆菌对主要抗菌药物的敏感率较高，尤其是哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南，但对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林的耐药率较高。

本研究发现，肠源性病原菌多与混合感染有关，金黄色葡萄球菌主要表现为单一感染。近年来，社区获得性MRSA发生率逐渐升高，耐药性不断增强，导致可选的抗菌药物有限[10]。尽管本研究结果显示肛门直肠周围脓肿患者MRSA检出率尚低（26.09%），但临床上仍需根据药敏培养结果及时调整抗菌药物。随着对厌氧菌培养技术的改进以及临床上对厌氧菌的重视，肛门直肠周围脓肿厌氧菌检出率也逐年升高。因此，在实际临床工作中发现常规抗感染治疗效果欠佳甚至无效时，应考虑到厌氧菌感染的可能，必要时加用甲硝唑、替硝唑等抗菌药物[11]。从主要病原菌分布与脓肿位置的关系来看，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌多侵犯肛提肌下部组织，形成位置相对表浅的脓肿，临床表现以局部炎症为主。肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、草绿色链球菌等易侵犯肛提肌上部组织，形成深部脓肿，因此患者全身中毒症状较严重而局部炎症表现不明显，可出现坏死性筋膜炎、脓毒血症等严重并发症，应尽早实施手术治疗。与未合并糖尿病患者比较，合并糖尿病患者脓液中大肠埃希菌检出率明显降低，肺炎克雷伯杆菌检出率较高，与相关研究结果一致[12-13]。究其原因，可能与高血糖环境增强肺炎克雷伯杆菌血清型K1、K2质粒的活性有关[14]。当患者血糖控制不佳时，会影响感染恢复及伤口愈合的时间，

因此在手术前后根据药敏试验结果或临床经验合理选择抗菌药物的同时，还需要给予控制血糖等综合治疗[12]。综上所述，肛门直肠周围脓肿主要病原菌对常用抗菌药物的敏感率较低，耐药率较高；且不同感染类型、脓肿位置、是否合并糖尿病患者脓液中病原菌分布具有一定的规律和特征。因此，在肛门直肠周围脓肿的综合治疗过程中，要及时抽取脓液送细菌培养，合理选择抗菌药物，以提高治疗依从性和疗效。