余雄伟，张 薇，陈争越，聂振禹，包蓓艳

(宁波市泌尿肾病医院 肾内科，浙江 宁波 315100)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD) 是由于各种原发性或继发性原因导致肾脏功能受损而出现的临床疾病。近年的研究显示，国内CKD 总患病率已达10.8%，据此估计我国现有成年CKD 患者已达1.2亿[1]。CKD 为一种高患病率、高病死率疾病，且明显增加心血管疾病风险，造成巨额的社会医疗费用负担，已经成为全球公共卫生健康的严峻挑战[2]。在瑞士、加拿大、美国等国家针对慢性疾病患者的体力活动调查显示，体力运动不足所引起的生活质量下降、疾病进展等，已经是影响全球疾病病死率的第四大危险因素[1,3]。目前尚无明确的指南指导CKD患者的运动方案。本研究探讨CKD腹膜透析患者个体化的康复运动方案，为临床医务人员实施康复运动指导提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 选取 回顾性纳入2016年1月—2017年12月在宁波市泌尿肾病医院腹膜透析中心进行稳定腹膜透析治疗的患者。纳入标准：(1)CKD中接受门诊腹膜透析者；(2)年龄18～70周岁；(3)得到至少2个月以上稳定的腹透治疗，目前病情稳定；(4)无心、肝、脑、肺等严重脏器并发症及影响患者参与运动的神经肌肉障碍。排除标准：(1)患者或家属不知情、不同意参与研究、拒绝留取标本及不合作者；(2)肾移植术后状态；(3)血压过高：收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg；(4)贫血(Hb≤80 g/L)；(5)已进行规律运动锻炼3个月以上的患者。所有患者均使用Baxter公司的PD-2双联系统PD液。以上所有入选者均获得本人及其家属同意。

1.1.2 分组 入选患者按人数1∶1比列在双盲条件下随机分为对照组和干预组，记录所有入选者初始血压平均数，体脂率，骨骼肌含量，BMI指数等。所有患者接受常规规律腹膜透析和健康宣教，干预组另予以3个月的运动干预：有氧-抗阻运动，3月后收集所有患者血压指数，予体脂机再次体测患者体脂，骨骼肌含量，BMI指数等。

1.2 人体成分分析 受试者禁食10 h后，于次日早晨8∶00于腹透门诊同一台体脂机(韩国麦森 inbody 720)上进行测量，分析其体内蛋白质、无机盐、脂肪等含量。

1.3 血压测量 受试者禁食10 h后，于次日早晨8∶00用同一牌子的电子血压计进行右上臂的血压测量，测量前先静心休息20 min。静态下测定无创袖带血压至少2 次，取其平均值。

1.4 运动干预 采用美国物理治疗协会Thera-Band弹力带操作指南，有氧运动形式主要为步行、骑自行车等与生活紧密相关的形式。抗阻运动动作为：进行Thera-band弹力带抗阻训练。Thera-band 弹力带抗阻训练进行肩关节内收、外展和膝关节屈、伸共4个动作的训练。每次动作末端维持10 s，每个动作做10次，后休息20 s，进行下一个动作，4个动作做完为1次抗阻训练。每月第一次抗阻训练开始前重新进行Borg评分，根据结果调整抗阻负荷。每次运动均先进行5 min的热身运动以牵伸大肌群动作为主，结束时进行5 min的整理运动。运动频率：抗阻运动每周两次。有氧运动每周三次，运动持续时间：抗阻运动一般为20 min。有氧运动持续30～60 min，避免过度运动。运动干预周期：3 个月。

1.5 相关标准及评价 依据《中国高血压防治指南2018年修订版》[4]采用标准差法作为评价血压波动的指标。根据《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016版)》BMI指数及相关体质指数作为评价标准[5]。

1.6 统计学处理 使用SPSS 20.0处理数据，计量资料以均数±标准差表示，正态分布&方差齐(方差齐性检验)，则采用t检验，否则采用秩和检验分析；相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入114 例 PD 患者，其中男62例(54.0%)，平均年龄47.6±14.5岁；女52例(46.0%)，平均年龄41.6±20.5岁；中位透析时间35.47±23.95月，tKt/v 1.78±0.29；慢性肾小球肾炎98例(86.0%)，多囊肾7例(6.1%)，狼疮性肾炎3例(2.6%)，糖尿病肾病6例(5.3%)。对照组及干预组各57例，2组一般资料及各项初始指标差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 各指标情况 3月后，干预组的血压、体脂率、骨骼肌含量，与运动前及对照组同期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，BMI指数差异没有统计学意义(P>0.05)；详见表2。

图1 患者收缩压与体脂率的相关性

图2 患者骨骼肌含量与收缩压的相关性曲线图

表2 两组患者3月后各指标对比

2.3 血压与体脂率、骨骼肌质量的相关性 Pearson相关分析显示，患者收缩压与体脂率呈现正相关(r=0.705，P<0.05)，患者的收缩压与骨骼肌质量呈现负相关(r=-0.673，P<0.05)；如图1，图2。

3 讨论

有研究发现，CKD患者的体力活动形式较为单一，不到1/3的患者有中或重体力活动，多数只有步行一种活动形式，少数除静坐外没有任何形式的体力活动。有近30%的患者体力活动处于低水平[6]。本研究对PD患者进行康复运动干预，发现有氧-抗阻运动对于更好得控制患者的血压具有积极的意义。

CKD 患者的高分解代谢往往导致肌肉量的减少。肌肉量减少与体力活动不足密切相关。在早期CKD 中肌肉量已经开始出现下降，并随着CKD 进展继续丢失，导致进入透析的患者存在肌肉减少症[7]。同时国外有一项通过观察运动对慢性肾功能不全非透析期患者心功能及血压影响的研究发现[8]，经过4个月的持续体力运动锻炼，患者在静息状态下平均收缩压及舒张压分别从146/87 mmHg降至124/78 mmHg；Mihaescu等[9]研究表明，透析期间的耐力运动疗法对患者的动脉硬化、体成分、身体活动能力有积极的影响，从而降低心血管风险。

本研究也监测了患者运动后身体指数的变化，发现干预组的患者体脂数及骨骼肌含量对比对照组有明显提高；Pearson相关分析显示患者血压与体脂数呈正相关，与骨骼肌含量呈负相关。因此我们可以认为在维持性腹膜透析患者中，随着康复运动的介入，腹膜透析患者通过适当康复运动可能有助于高血压的控制。

该研究仍有许多局限与不足，首先我们发现BMI指数在康复运动中并未出现任何有意义的改变，这可能与我们的研究时间不够长有关，其次我们无法完全规避实验中途降压药物的调整对本实验的影响，但是加大样本数量应该能够对规避该问题提供帮助。我们还发现 BMI指数本身可能具有一些局限性，患者多为成年人，短时间内体重身高并不会有明显的改变，而肌肉含量的改变是BMI指数所无法衡量的。因此BMI指数结果阴性并不影响我们最终的研究结果。在腹透患者参与的运动锻炼中，以有氧运动为主，多数腹透患者对抗阻训练普遍不够重视，容易造成康复运动中抗阻训练的依从性不达标。由于多数的腹膜透析患者日常生活中体力活动普遍不足，易于在康复运动中发生心血管不良事件、肌肉损伤等不良事件。

综上所述，肾脏病的替代治疗或非肾替代治疗方式能延长CKD患者的寿命，然而未必能显著提高CKD患者的生活质量，一定的康复治疗可对腹膜透析患者尤其是其中高血压患者起到积极的作用。