王志刚

(嵊州市人民医院 骨科，浙江 嵊州 312400)

由于老年人多数存在骨质增生，高能量损伤易导致老年人胫骨骨折，尤其易导致胫骨远端骨折的发生[1]。胫骨远端生理结构特殊，缺乏肌肉附着，血液供应较差，易发生骨折愈合延迟、感染、皮肤坏死等并发症，影响患者手术治疗效果及术后恢复[2]。锁定加压钢板联合经皮微创内固定术用于胫骨远端骨折患者的治疗能够在稳定骨折胫骨的基础上，有效保护周围组织的血液供应[3]。本研究旨在进一步观察锁定加压钢板联合经皮微创内固定术治疗老年胫骨远端骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2015年1月于嵊州市人民医院治疗的胫骨远端骨折患者120例，年龄≥60岁。所选患者入院后均确诊为胫骨远端骨折，临床表现及影像学检查符合相关标准；患者均能配合手术治疗及进行术后恢复，患者无精神及意识障碍。排除合并其他系统严重疾病，如心脏病、严重肝肾功能不全等的患者。所选研究对象采用随机数字表法分为对照组(切开复位组)和观察组(联合钢板内固定组)，各60例。对照组男38例、女22例，平均年龄63.38±5.19岁，合并基础疾病：高血压15例、糖尿病9例、高血脂10例，胫骨远端骨折Muller AO分型：A118例、A221例、A315例、A46例；观察组男35例、女25例，平均年龄63.15±5.82岁，合并基础疾病：高血压16例、糖尿病8例、高血脂10例，胫骨远端骨折Muller AO分型：A119例、A220例、A316例、A45例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 手术方案

1.2.1 切开复位内固定方案 对照组采用切开复位内固定方案，腰硬联合麻醉后，以骨折处为中心，纵行切口切开皮肤并逐层分离各组织，充分暴露骨折断端。将骨折断端进行解剖复位，复位满意后依据患者病情选取适宜钢板型号进行固定，经C臂机透视复位位置及固定满意后冲洗伤口，如有必要放置引流管然后逐层缝合组织皮肤。

1.2.2 锁定加压钢板联合经皮微创内固定方案 观察组采用锁定加压钢板联合经皮微创内固定方案，腰硬联合麻醉后，依据患者骨折部位选取合适体位，利用C臂机对骨折部位进行透视，透视条件下进行骨折复位。根据骨折情况选取适宜锁定加压钢板，依据患者胫骨条件进行预弯曲。于内踝突出点做切口，向上逐层分离，充分暴露骨折部位内侧面，并分离深筋膜与骨膜，分离后插入预弯曲的锁定加压钢板，钢板范围跨过骨折线，于远近两端各固定4颗锁定孔，并尽量贴附于胫骨内侧骨皮质。经C臂机透视复位成功后冲洗伤口，作小切口以置入螺钉，逐层缝合组织皮肤，如图1。

A：踝关节侧位片；B：踝关节正位片。图1 锁定加压钢板联合经皮微创内固定复位后X线图片

1.3 观察指标

1.3.1 手术资料 统计患者平均手术时间、平均手术出血量、手术后骨折平均愈合时间以及平均住院时间。

1.3.2 踝关节功能 术后12个月，采用Johner-Wruhs关节功能[4]评定标准对患者踝关节功能进行评定。优：骨折完全愈合，踝关节正常活动，力量恢复正常，步态正常，骨折部位无成角、旋转或缩短，无并发症发生；良：骨折愈合，关节活动度超过正常75%，对抗力量接近正常，步态基本正常，稍有痛感，成角畸形<5°，短缩<10 mm，旋转<10°，合并轻微并发症；中：骨折愈合，关节活动度超过正常50%而小于正常75%，对抗力量不足，步态异常，痛感明显，成角畸形5°～20°，短缩10～20 mm，旋转10°～20°，无感染，可伴其他轻度并发症；差：骨折愈合延迟或者骨不连，关节活动小于正常50%，对抗力差，明显步态异常，成角畸形>20°，短缩>20 mm，旋转>20°，合并血管损伤、感染等并发症。

1.3.3 术后并发症发生情况 记录患者手术后12个月内并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.3统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术资料比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 踝关节功能比较 观察组踝关节功能的优良率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者手术资料比较

表2 两组患者踝关节功能比较 [n(%)]

2.3 并发症比较 观察组术后有1例患者出现钢板外露，1例患者出现感染，1例患者出现愈合延迟。对照组术后4例患者出现钢板外露，3例患者出现感染，3例患者出现愈合延迟。观察组术后并发症的发生率(5.00%)低于对照组(16.67%)，差异具有统计学意义(χ2=8.92，P=0.002)。

3 讨论

胫骨远端骨折对老年患者的生命安全以及生活质量都有较为严重的影响。胫骨远端骨折形态不尽相同，包括螺旋形、横形、斜行骨折等，部分严重患者甚至存在旋转成角移位，且骨折发生后血运不足，骨折恢复易受到影响，易发生多种并发症[5]。切开复位内固定是老年胫骨远端骨折常用手术方案，能有效保持骨折处解剖复位，避免骨折端的剪式或旋转性活动[6]。但安置内固定需广泛剥离软组织和骨膜，必然影响骨折部位血运，影响骨折愈合；且胫骨远端皮肤薄弱，内固定钢板治疗可能引发炎症反应、局部皮肤坏死以及钢板暴露等问题。锁定加压钢板区别于普通钢板，无需将将钢板紧压在骨面上，可保护血运效果。锁定加压钢板骨把持力高，可对骨折部位稳定、均匀分布应力，使螺钉、钢板、骨骼更好地固定[7]。相比于切开复位内固定，经皮微创钢板内固定技术组织无需大范围切开，对组织影响小，能有效减少组织创伤，有利于患者骨折恢复。另外有研究表明[8]，锁定加压钢板联合经皮微创内固定可以有效保护骨折部位的生物学活性，恢复患者踝关节功能，并减少患者术后并发症的发生。

目前创伤骨科的发展以微创手术治疗为主，期待以最小的手术创伤获得最好的手术治疗效果。本研究对行切开复位内固定方案和锁定加压钢板联合经皮微创内固定方案的胫骨远端骨折老年患者进行为期一年的随访，研究结果表明，锁定加压钢板联合经皮微创内固定方案的观察组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、踝关节功能以及术后并发症的发生率均优于行切开复位内固定方案的对照组。

综上所述，采用锁定加压钢板联合经皮微创内固定术对胫骨远端骨折老年患者进行治疗，能减少患者手术创伤，加快术后恢复，保护踝关节功能，减少并发症的发生。