邹 红，俞丹洋，李同亮，赵 炜

(中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院眼科，云南 昆明 650032)

鼻部及眼眶位于颜面较为暴露的部位，容易受到外界创伤的影响而发生骨折及畸形。泪囊及鼻泪管位于鼻眼部交界的骨性解剖结构内，当骨性结构发生位置异常时往往会导致鼻泪管扭曲、狭窄甚至阻塞，临床上表现出溢泪、溢脓等症状，影响患者的生活质量。虽然外伤性泪囊炎通常采用手术治疗方式，但由于鼻部及眶内侧壁部骨性结构复杂，操作空间狭小，加之受伤后解剖可能出现变异及疤痕增生，因此手术难度较大。本文总结我院近5年来外伤性泪囊炎患者的手术治疗及临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2016年12月我院收治的外伤性泪囊炎患者8例(9眼)，其中男7例，女1例，年龄21～47岁，平均年龄32.8岁。病程0.5～8年，平均2.3年。右眼3眼，左眼6眼。所有患者都有溢泪、溢脓表现，部分挤压泪囊区可见脓性分泌物。

1.2 方法术前进行常规CT检查对眼眶和鼻部进行扫描；泪道冲洗检查均表现为患侧下泪小点冲洗后上泪小点反流并伴有脓性分泌物；泪囊碘油造影了解泪总管和泪囊充盈情况及行鼻腔常规检查；血、尿、粪、凝血功能等实验室检查；心电图、X射线胸部摄片检查。术前用纱条(含1%地卡因+0.1%肾上腺素)进行鼻腔填塞，填塞至中鼻道并压紧，减少术中出血；同时将美兰通过下泪小点注入行泪囊染色。术中行常规患侧滑车下神经、筛前神经和眶下神经阻滞麻醉，并行局部浸润麻醉。手术方法：沿内眦部弧形切开皮肤，钝性向深部分离寻找泪前嵴并暴露内眦韧带，切开骨膜后钝性向眶深部分离至泪后嵴，做小约1.5 cm×1.2 cm骨性窗口，行鼻黏膜“I”切口制作鼻黏膜瓣，通过泪道探针进行泪囊定位后，再做“I”切开可见着色的泪囊内壁，下唇吻合后将鼻腔纱条抽至吻合口之间，间断吻合前唇并将其缝线悬吊固定于骨膜上，间断缝合皮下组织及皮内缝合皮肤切口。术后常规使用抗生素预防感染，并使用止血药物减少出血。鼻腔使用复方麻黄素滴鼻液，48小时后抽出鼻腔纱条并用妥布霉素地塞米松眼液行泪道冲洗，每日1次共3天。术后第5日拆线，并进行随访观察。

2 结果

CT扫描显示8例患者鼻部及眼眶有不同程度骨折表现。术后随访时间1～4年，平均2.6年。8例患者中6例(7眼)第一次手术后泪道冲洗通畅；2例(2眼)术后1月冲洗不畅仍见少量脓性分泌物，其中1例再次行探查+黏膜吻合术后冲洗通畅，另1例(1眼)因吻合口肉芽组织增生结构紊乱行泪囊摘除术。

3 讨论

慢性泪囊炎是临床上比较常见的疾病，因外伤而导致的泪囊炎则相对较少。该病不仅具有慢性泪囊炎的各种临床表现，更重要的是外伤导致泪囊区骨性结构的改变和组织层次结构的紊乱，同时存在一定程度的眼眶畸形。泪囊是位于泪囊窝内长约14 mm的囊性组织，而泪囊窝则由上颌骨的额突和泪骨构成。由额突构成的泪前嵴非常坚硬，其前下方与眶缘相连续，后方由泪骨构成的泪后嵴则菲薄的多。泪囊下方的鼻泪管骨性结构是由上颌骨的泪沟组成，泪骨的降突和下鼻甲的升突则构成了其内壁。正是由于上述解剖特点，当受到严重外力的情况时鼻泪管骨性结构及眶下缘发生移位，导致鼻泪管发生扭曲或压迫，很容易发生泪囊炎。

图1 鼻腔泪囊吻合术后骨窗CT片 面部车祸伤后右眼泪囊炎，左眼眶骨折

本组8例外伤性泪囊炎患者中有7例(8眼)经过鼻腔泪囊吻合术处理后治愈，其中1例经过二次手术处理也获得比较满意的疗效。鼻腔泪囊吻合术在内眦部较小的空间里操作，由于血管分布及解剖因素，出血及手术视野是影响手术成功的主要原因。而外伤导致的泪囊炎与慢性泪囊炎在手术过程相比还有骨性结构的改变、疤痕增殖等因素的影响，因此术中对正常组织结构的分辨和操作难度就更大。我们认为手术过程中要注意以下几个方面：①注意解剖层次之间的关系。由于是外伤，除了泪囊炎的问题外还伴随着严重内眦部及眶部结构的变化，正常的解剖层次发生了改变，尤其经过一期清创缝合术后的患者。对于鼻部变形明显的患者，我们认为术中在分离到达鼻骨后通过确定内眦韧带再沿其去定位其它解剖结构。要注意的是内眦韧带与疤痕组织的区别，可以从纤维的走形及附着点加以区分。8例患者中有1例(1眼)的内眦韧带发生了断裂，这对寻找正常解剖标志带来一定困难。对于伴有眶下缘发生骨折错位的患者，适当向下扩大切口有助于分清相关结构，同时也可有效的暴露手术视野。在整个分离过程中要特别要注意仔细，尤其是分离瘢痕肉芽组织较多的部位时不能盲目操作，否则容易损伤正常组织和引起创面较多的渗血给手术操作带来一定困难。外伤导致的鼻部严重畸形可以使正常的鼻腔变得比较狭窄，导致术中纱条的填塞不到位，同时也容易误伤鼻中隔黏膜而引起难以控制的出血。②骨窗的制作是手术成败的关键步骤。外伤往往导致泪前嵴及附近的骨性结构塌陷或移位而发生很大的改变，只能在相应的位置进行骨窗的制作。制作过程中由于正常的骨性成角和表面纤维疤痕增殖的影响而造成去除骨壁的困难，我们认为尽量清除骨表面的瘢痕有利于骨窗的制作。对于窗口大小建议根据患者的具体情况可以适当扩大，一般制作成1.5 cm×1.2 cm大小(图1)，顶部需至内眦韧带下，上方勿去除过多以免影响术后鼻部外观。本组1例术后复发患者在再次手术时发现骨窗制作的下方位置偏高且面积偏小，经扩大后重新吻合后取得较满意的结果。③对于泪囊的定位及瓣膜制作在手术中也显得尤为重要。骨折及眶内容物的改变会使泪囊发生一定移位，部分患者在手术中有时确定泪囊比较困难，可通过以下方法进行定位：①借助泪道探针进入泪囊后顶起囊壁，直视下确定泪囊的基本位置；②通过泪囊壁染色在切开组织后可确定泪囊的位置。这就需要术前美兰染色完全，将一定量美兰沿下泪小点注入后，用棉签压住内眦部泪总管位置，再用棉签在泪囊区反复挤压让美兰在泪囊内充分着色。对于瓣膜的制作采用经典的“I”切口，当由于移位等因素发现泪囊和鼻粘膜距离较远时可采用传统手术方法中的以较大前唇黏膜吻合方式。

对于泪囊炎的手术治疗从1904年TOTI开创了经颜面部切口泪囊鼻腔吻合术开始就不断得到改进和发展，直到McDonogh[1]开展鼻内镜下开展泪囊鼻腔吻合术使得手术进入了微创美容的新的阶段。对于外伤性泪囊炎也有学者提出使用鼻内窥镜开展手术的治疗方法取得一定疗效，但这需要一定的设备及内镜的操作经验[2]。手术前注重影像学及鼻腔的相关检查，术中解剖层次清楚操作仔细，我们认为通过传统的泪囊鼻腔吻合术也可以获得较满意的效果。