李菲菲，缪晚虹

近视是一种由眼球屈光系统与眼轴长度不匹配所导致的病症[1]，它不仅影响到青少年身心健康成长，而且高度近视还可因并发视网膜脱离或黄斑病变而视力严重受损，对个人、家庭及社会造成沉重的负担。我国的近视患病率较其他国家高，78.4%的近视患者年龄在5～15 岁，且呈低年龄化倾向[2]。目前，近视的确切发明机制尚不明朗，多数研究者认为其受遗传和环境等多种综合因素影响，持续性的视近活动是致使近视发生发展的一个重要原因[3]。人眼在注视3 m 以内的事物时便会触发调节机制，调节即人眼通过调焦使远近不同距离的事物清晰地成像在视网膜之上，反映调节的相关参数有调节幅度、调节反应、调节灵敏度等。对于调节在近视发生、发展中的作用仍在研究探索之中，现就上海市松江叶榭中学青少年不同视觉状态下眼相关调节参数情况报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

上海市松江叶榭中学七、八年级学生。186 例(348 只眼)通过纳入标准。屈光状态：（1）国际标准视力表（下同），裸眼远视力＜1.0，验光具有近视屈光，暂定为近视者96 例（168 只眼），屈光度皆在-0.75 D至-3.00 D 之间，角膜散光＜1.50 D，男生44 例，女生52 例，年龄12～15 岁，七年级29 例，八年级67 例，其中双眼纳入者70 例；（2）裸眼远视力≥1.0，正视者90 例（180 只眼），男生48 例，女生42 例，年龄12～15 岁，七年级37 例，八年级53 例，均为双眼纳入。2 种屈光状态资料基线无统计学差别（P＞0.05）。（表1-3）

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准 根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]，葛坚主编《眼科学》[1]及李凤鸣主编《眼科全书》[5]拟定近视是指：近视力正常，远视力低于1.0，但能用凹球透镜矫正。小于-3.0 D为轻度近视，-3.0 D～-6.0 D 为中度近视，-6.0 D 以上为高度近视。远近视力均正常，为正视。

1.2.2 纳入标准（1）年龄12～15 岁，性别不限；（2）单眼最佳矫正视力≥1.0；（3）眼压＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.3 排除标准（1）不符合纳入标准；（2）患有弱视或斜视度≥5△；（3）患有其他眼部病变，如青光眼、白内障或其他眼部感染性疾病；（4）患有精神疾病、有心脑血管疾病、肝肾及造血系统等严重的原发性疾病。

表1 2 种屈光状态性别、年龄、年级基线比较

表2 2 种屈光状态主导眼与辅助眼应有正常调节幅度、调节反应、调节灵敏度资料比较

1.3 方法

1.3.1 检查人员和设备 检查人员为上海中医药大学附属曙光医院眼科专业验光技师。主要检查设备有裂隙灯（YZ5E1，苏州六六视觉科技股份有限公司），非接触式眼压计(NT-510，日本，Canon 公司)，全自动综合验光仪(DK-400，日本，TOPCON 公司)，±2.00 D 双面反转拍（鲁德眼镜设备商行生产），带状检影镜(YZ24，苏州六六视觉科技股份有限公司)。

1.3.2 检查流程（1）使用裂隙灯对青少年眼前节进行检查，使用非接触眼压计对青少年眼压进行检查，排除其它眼部疾患；（2）使用综合验光仪对学生屈光状态进行检查；（3）对青少年进行调节幅度、调节反应、调节灵敏度进行检测。

1.4 主要观察指标及方法

1.4.1 调节幅度测定 采用负镜片法，依据医学验光结果完全矫正屈光不正，打开近用灯，保持良好的照明，遮盖一眼，取近视力表放置于综合验光仪的近视标尺上，视标距离位于距被测眼40 cm 处，选择最佳矫正视力上一行视标，在眼前匀速增加负镜片（0.25 D），直到视标出现持续模糊为止，调节幅度就是所增加负镜片值加上工作距离所产生的调节力（2.5 D）。

1.4.2 调节反应 采用MEM 动态检影法，矫正屈光不正，将近视力表调整至距被测眼40 cm 处，验光师在此距离进行快速检影，查看被测眼视网膜反射光移动方向，反射光顺动表示调节滞后，在被检眼前加正球镜进行中和，调节滞后量就是光带中和在视网膜上时所加正球镜量，即为；反射光逆动表示调节超前，在被检者眼前加负球镜，光带在视网膜上中和的时候所加负球镜量，就是调节超前量；反射光中和提示调节反应符合调节刺激量。

1.4.3 调节灵敏度 采用镜片切换法，矫正屈光不正，遮盖一眼，初始，被测者眼通过+2.00 D 反转透镜注视眼前40 cm 处的近视力表，选择最佳矫正视力的上一行视标作为注视视标，切换-2.00 D 反转透镜开始计时，待视标清晰后，再次切换+2.00 D 反转透镜，直至视标清晰，为一个切换周期。测定1 min内被测眼实现几个切换周期。

1.5 统计学方法

数据记录整理使用Microsoft Excel 软件，数据分析使用IBM SPSS Statistics 21.0。不服从正态分布的计量资料运用中位数（最小值，最大值）描述，秩和检验；二分类指标采用频数（构成比）描述，卡方检验。统计检验以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组屈光状态下调节幅度比较

由表2、3 可见，根据年龄调节力公式（15-0.25×年龄）计算不同年龄青少年最小调节幅度作为对比参照。由表3 可见，两种视觉状态下调节幅度均低于年龄相应最小调节幅度（P＜0.05），表现为调节力不足，且与正视眼相比，近视眼的调节幅度更低（P＜0.05）；进一步分别对两种视觉状态下主导眼与辅助眼的调节幅度进行比较，发现其均低于年龄相应最小调节幅度，表现为调节力不足（P＜0.05），但两眼间比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2 组屈光状态下调节反应比较

根据给予被检眼40 cm 处调节刺激，产生2.50 D调节需求作为对比参照。两视觉状态下调节反应中位数均为1.50D，明显低于2.50D 的调节需求（P＜0.05），且两视觉状态间比较无统计学意义（P＞0.05），青少年眼调节反应大多表现为调节滞后。分别对两视觉状态下主导眼与辅助眼的调节反应进行比较（表4），两眼的调节反应均低于调节需求，表现为调节滞后（P＜0.05），但两眼间比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2 组屈光状态下调节灵敏度比较

此次纳入青少年年龄均在12～15 岁，根据不同年龄相应单眼调节灵敏度（8～12 岁：7 cpm，13～30岁：11 cpm）作为对比参照。两视觉状态下调节灵敏度中位数均为7 cpm，明显低于年龄相应调节灵敏度中位数11 cpm，青少年眼对不同水平的调节刺激表现为反应速度较慢（P＜0.05）。两视觉状态下主导眼与辅助眼的调节灵敏度比较（表5），发现两眼均低于年龄相应调节灵敏度（P＜0.05），但两眼间比较无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2 组屈光状态下调节幅度比较

3 讨论

3.1 青少年眼的调节幅度

调节幅度是指眼睛在视近时所产生最大调节力，即眼睛所能付出的全部调节。调节力与年龄呈负相关，随着年龄的增长调节力逐渐下降，根据最小调节幅度公式15-0.25×年龄，可判断青少年眼调节力是否存在异常。此次研究发现青少年眼调节幅度明显偏低，表现为调节力不足，且近视眼更为明显。Fong DS[6]认为调节幅度不足与近视的发生关系密切，推测它可能是为了迎合较低的调节力而促使眼轴增长成为近视。Goss 等[7]发现正视眼儿童同样也存在调节不足。GWIAZDA 等［8］发现近视眼儿童的调节力较正视眼儿童明显降低。O’Leary DJ 等[9]进一步证实了近视人群的调节力存在异常，但他认为这与近视的进展没有相关性。根据该次研究结果，推测青少年长期视近活动，易导致睫状肌痉挛，导致睫状肌的收缩与舒张功能下降，致使调节幅度降低，纠正远视离焦对焦能力下降，进而诱使近视的发展。

3.2 青少年眼调节反应

距离人眼一定距离的物体产生一定量的调节刺激，个体对此做出的调节动作即为调节反应。理论上，调节反应和调节刺激是相等的，即面对多少量的调节刺激，给予多少量的调节反应。但是，近些年来研究发现，青少年眼调节反应大多表现为调节滞后，即调节反应量低于相应水平调节刺激所引起的调节需求量，并且研究者认为青少年近视发生、发展的一个重要原因就是调节滞后[10]。张霞飞等[11]认为近视患者的调节反应大多表现为调节滞后，其与近视的发展存在密切关联。此外，也有研究认为，调节反应不足是近视的结果，而非起因[12]。本次研究发现，无论近视眼还是正视眼，调节反应均明显低于调节需求，表现为调节滞后，且两种视觉状态组间比较无统计学意义。换言之，在近视屈光形成之前，青少年的调节反应就已经表现为调节滞后，因此猜想调节滞后是青少年近视发生发展的一个重要起因。分析原因，调节滞后造成离焦影像落在视网膜的后面，形成远视离焦，而眼的屈光系统会调动晶状体变厚，眼轴变长促使视网膜去迎合远视离焦，进而使物像落在视网膜之上。Wildsoet 等[13]利用动物实验也证实了这点，他发现在视近视时如果出现两个视觉平面，那么眼球的屈光状态会向第二个平面的方向转化，但是，如果切断睫状神经，那么第二个平面对屈光系统的影响会消失。

3.3 青少年眼对不同水平的调节刺激表现

调节灵敏度是指眼球屈光系统面对不同水平的调节刺激做出的调节反馈速度，是对眼屈光系统能否在一定时间内有效改变调节量的衡量指标，也可反映睫状肌、晶状体的弹性。有研究认为[14-15]，调节灵敏度不足以作为区分近视与其他屈光不正的特异性指标，调节灵敏度与眼屈光状态无相关性。本研究也证实了这一点，两种视觉状态下调节灵敏度比较无统计学意义。但是，青少年调节灵敏度大多低于年龄相应正常值，也就是说触发调节与放松调节的速度下降，会使视近时对焦时间延长，离焦时间延长，可能会促使眼球生理性代偿进而导致近视。此外，也有观点认为青少年人群的眼球壁可塑性较强，调节灵敏度降低可能使睫状肌对眼球壁的压力增加，导致眼球拉长，致使近视的发展。

主导眼的用眼强度会更大，近视程度与主辅眼之间存在一定的关系[16]。但也有研究者[17]发现主导眼与屈光视力高低无相关性。为进一步了解不同眼别的调节参数有无差异，此次研究在对视觉状态进行分层的基础上进行主辅眼调节参数的比较，发现两眼无差异。

综上所述，眼相关调节参数在青少年近视的发生发展中起着重要作用，调节相关参数的不足均可引起视网膜后第二平面的远视离焦，进而诱导眼球向近视化发展。掌握相关眼调节参数，重视青少年眼调节异常，能为青少年进行合理屈光矫正和视觉训练提供防治依据。

表5 2 组屈光状态下调节灵敏度比较