钱琼华

[摘要] 目的 探讨强化期运用左氧氟沙星方案治疗早期脊柱结核患者的疗效。 方法 选取2018年1月～2019年1月初次以脊柱结核为诊断收入院的103例患者作为研究对象。采用随机数表法分为对照组与观察组。对照组采用标准方案（3HREZ/6～9HRE）治疗，观察组在对照组基础上采用强化期3个月联合左氧氟沙星注射液静脉滴注。对比治疗前后VAS评分、ESR及CRP水平。 结果 两组患者治疗前VAS评分、ESR浓度及CRP浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），强化期末观察组与对照组VAS评分分别为（1.4±0.2）分和（4.6±0.7）分，观察组患者疼痛程度明显较对照組轻，差异有统计学意义（t=7.112，P<0.05）;ESR浓度分别为（14.2±1.9）mm/h和（41.5±3.2）mm/h，观察组患者ESR水平明显较对照组低，差异有统计学意义（t=9.037，P<0.05）;CRP浓度分别为（9.8±1.2）mg/L和（26.6±2.1）mg/L，观察组患者CRP水平明显较对照组低，差异有统计学意义（t=8.005，P<0.05）。 结论 对于早期初诊脊柱结核患者，强化期左氧氟沙星联合一线四联抗结核药物治疗能够取得满意的疗效。

[关键词] 左氧氟沙星;强化期;脊柱结核;炎症因子

[中图分类号] R529.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0086-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of levofloxacin regimen in the treatment of early spinal tuberculosis patients during intensive phase. Methods A total of 103 patients who were firstly diagnosed as spinal tuberculosis in our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as study subjects. The patients were divided into the control group and the observation group by random number table method. The control group was given a standard regimen （3HREZ/6-9HRE） for treatment. The observation group was given 3-month intensive phase combined with levofloxacin injection intravenous drip based on the control group. The VAS scores， ESR and CRP levels were compared before and after treatment. Results There were no statistically significant differences in VAS score， ESR concentration and CRP concentration between the two groups before treatment（P>0.05）. At the end of the intensive phase， the VAS scores in the observation group and the control group were （1.4±0.2） points and （4.6±0.7） points， respectively. The pain level in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （t=7.112， P<0.05）; the ESR concentrations were（14.2±1.9） mm/h and （41.5±3.2） mm/h， respectively. The ESR level in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（t=9.037， P<0.05）; the CRP concentrations were（9.8±1.2） mg/L and （26.6±2.1） mg/L， respectively. The CRP level in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（t=8.005， P<0.05）. Conclusion For patients with early-onset spinal tuberculosis， levofloxacin combined with first-line quadruple anti-tuberculosis drugs during the intensive phase can achieve satisfactory results.

[Key words] Levofloxacin; Intensive phase; Spinal tuberculosis; Inflammatory factors

脊椎结核约占骨结核的一半和所有结核病的2%。背痛是最常见的症状，胸椎和腰椎是最常见的侵犯部位。免疫不全、免疫力低下和有结核病病史的人容易感染脊椎结核[1]。脊椎结核的临床表现，常常是慢慢渐进式的脊椎炎。这类患者常没有特别症状，容易延迟诊断和治疗。脊椎结核的患者常要与细菌性、非结核分支杆菌及良性和恶性肿瘤进行鉴别诊断。抗结核病药物是治疗脊椎结核最主要的方法，外科手术则是辅助疗法[2]。抗结核新药层出不穷，其中某些药物已呈现出良好的发展前景。左氧氟沙星是氟喹諾酮类药物，具有抗菌作用强、抗菌谱广的特点，经大量临床与基础研究验证具有较强的抗结核分枝杆菌作用。本文旨在通过观察炎症因子表达水平以及疼痛程度变化，探讨左氧氟沙星联合常规抗结核药物对脊柱结核患者强化期的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年1月初次以脊柱结核为诊断收入院的103例患者作为研究对象。脊椎结核的诊断要符合以下定义至少一项：（1）脊椎组织培养出结核菌;（2）脊椎组织病理切片出现干酪性坏死或肉芽肿性炎症合并抗酸性染色抹片阳性;（3）脊椎组织病理切片出现干酪性坏死或肉芽肿性炎症，合并脊椎外组织培养出结核菌。纳入标准[3]：①符合脊柱结核诊断标准;②脊柱稳定性好，缺损较小，后凸畸形<20°;③自愿参与本实验，并签署知情同意书。排除标准[4]：①合并其他部位活动性结核者;②合并截瘫、肢体麻木、出现巨大脓肿、窦道、较大的死骨以及空洞者;③严重肝、肾功能不全或者中枢神经系统病变者;④脊柱结核手术史者;⑤对实验用药过敏者。采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组55例，其中男28例，女27例，年龄18～63岁，平均（35.8±4.3）岁，病程3.1～5.4个月，平均（4.1±0.5）个月;观察组48例，其中男26例，女22例，年龄17～64岁，平均（36.2±3.9） 岁，病程2.7～5.6个月，平均（4.3±0.6）个月。本研究获得医院伦理委员会审批备案并全程跟踪。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用标准方案（3HREZ/6～9HRE）治疗，乙胺丁醇每日750 mg，清晨空腹口服;异烟肼每日300 mg，分3次服用;利福平每日600 mg，空腹服用;吡嗪酰胺每日用量1.5 g，分3次口服;观察组在对照组基础上，联合左氧氟沙星注射液（湖北午时药业股份有限公司，国药准字H20123117）15 mg/kg，1次/d，静脉滴注，每日600 mg（所有患者体质量均>40 kg）。4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标

每月复查1次血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP），并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）量表评估并记录患者疼痛情况。

1.4 统计学处理

所有统计数据均运用SPSS 22.0软件运算，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），强化期末观察组与对照组VAS评分分别为（1.4±0.2）分和（4.6±0.7）分，观察组患者疼痛程度明显较对照组轻，差异有统计学意义（t=7.112，P<0.05），见表1。

2.2两组患者治疗前后ESR水平比较

两组患者治疗前ESR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），强化期末观察组与对照组ESR浓度分别为（14.2±1.9）mm/h和（41.5±3.2）mm/h，观察组患者ESR水平明显较对照组低，差异有统计学意义（t=9.037，P<0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后CRP水平比较

两组患者治疗前CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），强化期末观察组与对照组CRP浓度分别为（9.8±1.2）mg/L和（26.6±2.1）mg/L，观察组患者CRP水平明显较对照组低，差异有统计学意义（t=8.005，P<0.05），见表3。

3讨论

脊椎结核病的治疗首重拯救生命，其次为阻止病程进展或治愈疾病。随着脊椎结核病的病程进展，可能破坏脊椎造成变形，进而引发神经症状甚至瘫痪，在治疗过程中，需适当防范，而抗结核药物的开发在脊椎结核病的治疗上是个重要的突破。随着健康体检的普及和现代诊疗技术的提高，越来越多的脊柱结核在发病早期、中期被诊断，此时强化期的治疗尤为重要，有效的强化期治疗可以提高保守治疗的成功率[5]。1944年第一种抗结核药物链霉素的出现开创了脊柱结核治疗的新时代[6]。在结核病化学药物治疗的时代，影响结核病治疗成功与否的重要因素，已不再是休息、疗养、饮食、气候或疾病严重程度，而取决于处方药物组合是否适当、治疗期间是否足够及患者是否规律服药[7]。

左氧氟沙星属于第三代氟喹诺酮类药物，其抗菌机制是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋环酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍DNA的复制、转录，达到抗结核的目的[8]。药物动力学研究表明，超过95%的左氧氟沙星由肾脏代谢，不经过肝脏代谢，与抗结核药长期联合治疗不会加重肝脏负担[9]。杨晓春等[10]研究显示巨噬细胞内、外的结核分支杆菌对左氧氟沙星均敏感。但是左氧氟沙星在剂量可耐受范围内的抗菌活性仍然不及异烟肼，通常临床中均需要与两种以上的其他抗结核药物联合运用。Jain AK等[11]通过临床实践发现，左氧氟沙星与利福平、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇等传统抗结核药物均存在协同效应。且结核病患者特别是骨关节结核病患者因全身免疫力降低、脓肿窦道形成，容易合并混合感染，左氧氟沙星作为一种广谱抗生素，可在抗结核的同时控制混合感染。另外，左氧氟沙星属于浓度依赖性抗生素，其杀菌活力与血药浓度成正比关系。每日一次的给药方案尤其适合抗结核治疗：一方面是由于结核分支杆菌增殖速度慢，18～20 h繁殖一代，给药周期同结核菌的生长周期较为接近;另外左氧氟沙星半衰期较长，且有一定的抗菌后效应，能够保证24 h均有较好的抗菌作用[12-13]。

据统计，98%的脊柱结核患者均有局部疼痛。课题以疼痛的改善作为临床重要的观察指标，并以VAS疼痛评分的改善来评估疗效。研究结果示，强化期末观察组与对照组VAS评分分别为（1.4±0.2）分和（4.6±0.7）分，观察组患者疼痛程度明显较对照组轻，差异有统计学意义（t=7.112，P<0.05），表明含左氧氟沙星方案在疼痛症状的改善上显著优于标准方案。炎症指标用以检查是否有感染，ESR及CRP是目前所知对于炎症最好的指标，在80%～90%的脊柱结核患者中ESR及CRP常异常升高。本研究结果显示，强化期末观察组患者ESR、CRP水平均明显较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），表明观察组在炎症因子的控制上亦优于对照组。通过对本组病例的观察，脊柱结核采用强化期左氧氟沙星联合一线四联抗结核药物治疗可以取得良好的疗效，但必须严格筛选病例。本研究认为保守治疗的指征是：（1）病史<6个月的早期初治病例;（2）全身及局部症状轻，腰背僵为主要症状;（3）未出现窦道、明显的脓肿、较大的死骨以及空洞;（4）脊柱稳定性好、骨缺损较小、后凸畸形<20°;（5）无神经功能障碍[14-15]。

综上所述，对于早期、初治、无严重合并症和/或神经障碍的脊柱结核，严格把握保守治疗的适应证，强化期左氧氟沙星联合一线四联抗结核药物治疗能够取得满意的疗效。

[参考文献]

[1] 张建平，赵联营，罗文强，等. C反应蛋白和D-二聚体在外科术后病情监测中的应用[J]. 国际检验医学杂志，2011，32（8）：873-874.

[2] Abbas A，Rizvi SR，Mahesri M，et al. Conservative management of spinal tuberculosis：Initial series from pakistan[J]. Asian spine J，2013，7（2）：73-80.

[3] 崔旭，马远征，李大伟，等.β-磷酸三钙/聚乳酸-聚羟基乙酸/异烟肼/左氧氟沙星缓释材料的成骨检测[J]. 中国组织工程研究，2013，17（3）：381-386.

[4] 王庆枫，戈启萍，初乃惠，等.左氧氟沙星的血药浓度指导肺结核患者剂量选择的临床观察[J]. 中国临床医生，2013，41（3）：49-50.

[5] 王小明，王亮，卫建民. 强化期运用左氧氟沙星方案对脊柱结核患者血沉水平和高敏 C 反应蛋白的影响研究[J]. 中国生化药物杂志，2014，8（34）：136-138.

[6] 施建党，王自立，耿广起，等. 单纯应用抗结核药物治疗早期脊柱结核的疗效观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2011， 21（10）：798-801.

[7] 孙雯雯，吴福蓉，肖和平. 强化期含左氧氟沙星方案保守治疗脊柱结核的近期疗效分析[J]. 中国防痨杂志，2013，35（10）：840-842.

[8] Jain AK.Tuberculosis of the spine：A fresh look at an old disease[J]. J Bone Joint Surg Br，2010，92（7）：905-913.

[9] 崔玉彬. 抗结核药物的研究新进展[J]. 中国抗生素杂志，2010，5（35）：321-323.

[10] 杨晓春，马迅. 脊柱结核治疗新进展[J]. 中国现代医生，2012，50（6）：28-30.

[11] Jain AK，Dhammi IK，Jain S，et al. Kyphosis in spinal tuberculosis：Prevention and correction[J].Indian J Orthop，2010，44（2）：127-136.

[12] 肖偉，金格勒. 脊柱结核诊疗进展[J]. 医学综述，2012， 18（14）：2222-2224.

[13] 王小明，王亮，卫建民，等. 强化期运用左氧氟沙星方案对脊柱结核患者血沉水平和高敏C反应蛋白的影响研究[J]. 中国生化药物杂志，2014，34（8）：136-138.

[14] 李建华，陈非凡，罗飞，等. 49例耐药脊柱结核的耐药表型及个体化治疗的回顾性分析[J]. 中华骨科杂志，2016，36（11）：699-708.

[15] 崔海燕，胡媛媛，马俊，等. 轻型脊柱结核药物治疗149例临床分析[J]. 脊柱外科杂志，2018，16（4）：218-221， 226.

（收稿日期：2019-04-11）