张志成，袁广庆，莫灿均

流行病学调查显示[1]，肝血管瘤是临床常见肝脏良性肿瘤之一，其中70%以上为海绵状血管瘤。在世界范围内，该病总体发病率约为0.5%～7.5%，而尸检检出率约为4%～20%，尤以成年女性最为多发。如肝血管瘤患者病灶体积较小，多无明显症状，而在快速增长或已形成巨大血管瘤时往往可诱发腹痛、腹胀、恶心呕吐、食欲不振等多种症状，严重者甚至可表现为黄疸、腹水和胆道出血，严重威胁生命安全[2]。目前，对于肝血管瘤患者，临床首选肝动脉栓塞术治疗，相对于传统治疗手段具有疗效确切、微创及术后恢复快等多种优势，但尽管介入手术器材在不断改进，术后并发症发生率仍可达10%～30%。部分学者报道认为[3]，动脉栓塞肝血管瘤后并发症发生与血管瘤血供类型有关，同时病灶血流灌注量还可能影响肿瘤栓塞的效果。本研究旨在探讨采取肝动脉栓塞术治疗对高、中和低血供型肝血管瘤患者的疗效及安全性情况，为制定治疗方案积累更多临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2017年8月我院收治的肝血管瘤患者100例，男性44例，女性56例；年龄为（45.2±6.1）岁。病灶直径为（9.5±1.1）mm。经超声和/或MRI及动脉造影检查诊断，动脉造影血供类型判定标准为[4]：①高血供型，供血动脉轻中度增粗，可于动脉期见异常血窦存在，在实质期见绝大部分瘤体区域存在血窦；②中等血供型，供血动脉轻度增粗，动脉期见异常血窦，在实质期在瘤体部分区域见血窦；③低血供型，供血动脉未见增粗，动脉期少见异常血窦，在实质期血窦较为局限。其中高血供型37例（A组），中血供型34例（B组），低血供型29例（C组）。纳入标准：①近3个月血管瘤增大明显；②血管瘤最大径＞5 cm。排除标准：①存在造血系统疾病；②精神系统疾病；③合并其他肝脏实质性疾病；④其他手术禁忌证。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 全部患者均在局麻下完成股动脉穿刺，插入4F导管达腹腔干动脉和（或）肠系膜上动脉主干，注入造影剂，观察血管瘤数目、直径及周围血供情况；再超选择插入微导管达肿瘤供血动脉内，注入博来霉素碘化油，待血流速度明显减慢或停滞时停止注药。在治疗过程中，给予适当镇痛处理。

1.3 疗效判定标准[3，4]①显效，临床症状体征显著缓解或消失，肿瘤直径较术前缩小＞50%；②有效，临床症状体征有所缓解，肿瘤直径较术前缩小但未达到50%；③无效，未达上述标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用方差分析，计数资料的比较，采用x2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 三组治疗效果比较 在术后6个月和12个月，A组总有效率分别为64.9%和81.1%，均显著高于B组的61.8%和67.7%或C组的3.5%和10.3%（P＜0.05）。

2.2 三组博来霉素碘化油用量比较 A组、B组和C组患者博来霉素碘化油用量分别为（11.4±2.6）ml、（9.7±1.9） ml和（4.3±1.0）ml，差异显著（P＜0.05）。

2.3 三组治疗前后病灶直径比较 在术后12个月，C组患者病灶直径为（6.6±0.7）mm，显著大于A组的（2.8±0.2）mm或 B组的（3.2±0.3）mm（P＜0.05）。

2.4 三组术后并发症发生率比较 A组患者术后肝功能损伤发生率显著高于B组或C组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 三组术后并发症发生率（%）比较

3 讨论

近年来，随着CT、MRI或超声造影等影像学技术的发展，肝血管瘤诊断的准确率显著提高。针对肝血管瘤，临床治疗的主要方法包括外科切除、射频消融和血管介入栓塞三类[5]，采取血管瘤剥除、肝切除等外科切除治疗往往需要根据肿瘤大小、位置以及医生操作熟练程度进行选择。对于直径大于4～5 cm者，应优先采取手术切除治疗。近年来有报道认为，肿瘤大小不应成为外科手术方案选择的必需条件，而应更注重血管瘤引起症状及严重并发症存在与否，以确定治疗的必要性。同时，对于肿瘤增长迅速且无法除外恶性者亦应行手术切除治疗[6]。尽管外科切除方案能够彻底清除病灶，但相对于射频消融和介入栓塞治疗，其医源性损伤程度过大、术中出血量较多，且麻醉风险亦影响治疗的安全性[7]。射频消融和血管介入栓塞均是目前治疗肝血管瘤常用的微创方法，其中射频消融术主要的治疗优势在于病灶清除彻底，医源性创伤小，但治疗效果易受病灶位置的影响，还存在术后大出血、大量血栓形成、急性肝肾功能衰竭和胆漏形成等严重并发症发生的风险[8]。以肝动脉栓塞术为代表的经导管介入栓塞方法治疗，上述并发症发生风险较低，最为常见的是误栓正常血管，而随着介入器械改进优化，特别是微导管的广泛应用和普及，误栓的风险在逐渐降低，安全性值得认可。基于以上情况，近年来以肝动脉栓塞术为代表的介入栓塞方法已成为治疗肝血管瘤推荐的方法之一[9]。

在行肝动脉栓塞术治疗时，通过将博来霉素与碘化油混合的乳剂等栓塞剂注入血管瘤体并停留血窦中，破坏血窦内皮细胞，诱导血栓形成，永久性闭塞血窦，最终导致瘤体缩小或消失。相关回顾性报道提示[10]，对肝血管瘤患者行肝动脉栓塞术治疗后总体效果令人满意，但存在较为明显的个体差异，而这可能与病灶血流供应状态有关。本次研究结果发现，A组患者术后6个月总有效率为64.9%，术后12个月总有效率为81.1%,均显著高于B组的61.8%和67.7%或者C组的3.5%和10.3%（P＜0.05）。同时，术后6个月B组患者总有效率和术后12个月总有效率也显著高于C组（P＜0.05）。术后12个月C组患者病灶直径为（6.6±0.7）mm，显著大于A组的（2.8±0.2）mm或B组的（3.2±0.3）mm（P＜0.05），提示对富血供型肝血管瘤患者行肝动脉栓塞术治疗效果更佳，瘤体缩小更为明显。我们认为这可能与血流丰富病灶栓塞剂用量更多，可更为充分地硬化瘤床，且有助于延长作用维持时间有关。部分学者报道认为[11]，乏血供型血管瘤因病灶周围及内部血管较少，栓塞剂进入瘤体量明显减少，导致栓塞效果差。在本研究结果中，A组患者应用博来霉素碘化油量为（11.4±2.6）ml，显著多于B组的（9.7±1.9）ml或C组的4.3±1.0）ml（P＜0.05）。同时，B组患者博来霉素碘化油用量也显著多于C组（P＜0.05），提示注射用量也可能影响治疗结果。

栓塞后综合征是肝动脉栓塞术后主要并发症之一，其他并发症包括一般并发症和严重并发症两大类，肝功能轻度损伤多为伴有消化道症状的轻度肝损伤，且在对症干预后能快速缓解。此类并发症发生风险存在剂量依赖性，而在富血供型血管瘤患者，因为栓塞剂用量较大，故肝功能轻度损伤发生风险其他两类血管瘤患者显著升高[12]。在本研究结果中，C组患者术后肝功能轻度损伤发生率较低，显著低于A组或B组（P＜0.05），符合既往研究结论。已有研究显示[13]，肝血管瘤患者在接受动脉栓塞术后严重并发症包括肝功能严重损害，经积极干预后仍难以恢复，甚至形成肝脓肿或发生胆道损伤，目前认为这一问题的出现主要与将栓塞剂误入胆道供血动脉有关。博来霉素与碘化油乳剂作为目前最为常用的动脉栓塞剂，可有效损伤血管内皮细胞，拮抗相关细胞再生，诱发内皮细胞变性坏死，促进形成血栓，最终达到栓塞瘤体的目的[14]。既往研究显示[15]，胆总管以上胆管血供均来自肝动脉，其分支在胆管周围可形成以胆管为轴心的周围血管丛，再伴行门静脉或直入肝窦。这一特点使得肝内胆管血供较为单一，在动脉栓塞时较易出现误伤问题，而胆总管的血供则由十二指肠后动脉、肝总动脉和肝右动脉共同支持，发生栓塞坏死的风险较低。此外，博来霉素与碘化油混合可进一步提高促内皮纤维化作用，误入血管后可增加胆管坏死的风险。因高、中等血供型肝血管瘤周围供血动脉较多，可出现碘化油“虹吸”效应，使其大部分进入瘤体，较难误入胆道血管，但在乏血供型肝血管瘤供血血管则未见明显增粗的血管，在微导管超选择辅助下，药物仍有相当部分可能进入周围血管。另有学者报道提示[16]，肝动脉栓塞术后严重并发症发生风险与应用博来霉素碘化油乳剂用量亦存在正相关。在本研究结果中，C组患者术后严重并发症发生率较低，说明在行肝动脉栓塞术治疗低血供型肝血管瘤患者时，可能由于注射的栓塞剂较少，则不易发生严重的并发症，提示我们在进行介入栓塞治疗前，应对肿瘤血供类型进行准确的评估，以选择合适的治疗手段，达到最大的治疗获益[17～20]。

综上所述，在对不同类型血供的肝动脉瘤患者行肝动脉栓塞术后，其疗效可能存在明显的差异。在临床实践中，应注意根据肿瘤血供类型选择合理的治疗手段，以提高疗效及安全性。随着临床治疗技术的不断发展，肝血管瘤的治疗适应证已不再受病灶大小的限制，故对于出现明显临床症状者选择合适的治疗手段尤为重要，尽管介入栓塞方法具有诸多的优势，但对于总体疗效的差异和术后严重并发症的发生等问题仍值得医学人员的重视和持续改进。针对肝血管瘤的大小、部位、周围结构的影响和血供问题，都是需要认真研判的，才能决定是否需要治疗或采取何种方法治疗。