潘承恩 孟现民 姚晓英

HBV感染是世界性的公共健康问题，有效抑制消除病毒是治疗HBV感染的治疗原则[1]。核苷(酸)类似物(NA)和干扰素是目前国际公认的有效抗HBV药物，具有快速抑制病毒复制的特点，对于部分适用的患者可能达到临床痊愈[2]。恩替卡韦和替诺福韦(TDF)是首选的一线NA，多数患者需要长期治疗，停药后易出现病毒学复发。有研究显示，血清HBsAg水平是预测停止口服药物后HBV复发的有效指标[3]。本研究以2015年1月至2017年6月接受TDF治疗的慢性乙型肝炎患者作为研究对象，探讨TDF停药后HBV的复发率及可能的预测因素。

资料与方法

一、 病例来源和纳入排除标准

选择2015年1月至2017年6月上海市公共卫生临床中心收治的慢性乙型肝炎患者197例，男146例，女51例，年龄23～71岁，平均年龄(48.7±15.7)岁。纳入标准：①符合《病毒性肝炎防治方案》[4]和2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中慢性乙型肝炎的诊断标准；②年龄>18岁，性别不限；③患者接受口服TDF治疗，符合TDF停药条件；④患者依从性良好，同意加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、丙型肝炎、D型肝炎、甲型肝炎、HIV阳性者；②治疗过程中发生失代偿性肝硬化、肝癌或接受免疫抑制剂治疗者；③精神疾病或认知功能障碍者；④拟纳入或已纳入其他临床研究者。

二、研究方法

TDF停药标准：参照亚太肝脏研究协会(APASL)2012年建议的抗病毒药物停药标准，即HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转化并维持不可检测HBV DNA水平至少12个月，HBeAg阴性患者接受TDF治疗至少2年，在3个不同6个月间隔时间均检测到HBV DNA。治疗后病毒学复发定义为：TDF停药后至少2个月内连续测量血清HBV DNA水平>2 000 IU/mL；停药后临床复发定义为：ALT>40 U/L和HBV DNA>2 000 IU/mL。HBeAg阳性患者巩固持续时间定义为从HBeAg血清转化至治疗结束的时间。HBeAg阴性巩固持续时间定义为首次检测不到HBV DNA至治疗结束时间。复治标准定义为：HBeAg阳性患者ALT≥2倍正常值上限并HBeAg≥20 000 IU/mL，或间隔3个月2次检查ALT≥2倍正常值上限并HBV DNA≥2 000 IU/mL。患者TDF治疗停药后，1～3个月随访1次，直至2019年3月完成末次随访或是患者再次治疗，随访过程中如出现ALT水平≥2倍正常值上限，则将随访间隔时间缩短为2周，TDF停药的前12个月内，每3个月检测1次HBV DNA，12个月后每6个月检测1次HBV DNA，采用Moudular E170系统检测HBsAg、HBeAg、抗HCV抗体和抗HDV抗体，HBsAg检测下限为0.05 IU/mL，HBV DNA检测下限为20 IU/mL。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，非正态分布资料以中位数表示，采用非参数秩和检验，计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验，采用Cox模型分析影响患者96周病毒学复发的因素，最佳截断值采用受试者工作特征曲线(ROC)计算，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、入组患者的基线特征

197例患者中，HBeAg阳性61例，HBsAg阴性136例。HBeAg阳性和HBsAg阴性患者年龄、HBV DNA、HBV基因型、基线HBsAg、治疗时间、治疗12个月时HBsAg、治疗结束时HBsAg水平相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者性别、基线ALT水平、总胆红素水平相比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、HBeAg阳性患者治疗后HBV复发率及预测因素

61例HBeAg阳性患者中，44例病毒学复发，35例临床复发，12、24、48、72、96周时病毒复发率分别为26.23%(16/61)、45.90%(28/61)、55.74%(34/61)、57.38%(35/61)、72.13(44/61)，临床复发率分别为13.11%(8/61)、27.87%(17/61)、40.98%(25/61)、44.26%(27/61)、57.38%(35/61)。多因素分析显示，治疗结束时HBsAg水平是TDF停药96周内病毒学复发的风险因素，见表2。

三、 HBeAg阴性患者治疗后HBV复发率及预测因素

136例HBeAg阴性患者中，98例病毒学复发，79例临床复发，12、24、48、72、96周时病毒复发率分别为18.38%(25/136)、43.38%(59/136)、61.03%(83/136)、67.65%(92/136)、72.06%(98/136)，临床复发率分别为11.03%(15/136)、27.94%(38/136)、40.44%(55/136)、53.68%(73/136)、58.09%(79/136)。多因素分析显示，治疗结束时HBsAg水平是TDF停药96周内病毒学复发的风险因素。ROC显示，治疗结束时HBsAg预测病毒学复发的最佳截断值为92 IU/mL。见表3。

表1 入组患者的基线特征

表2 61例HBeAg阳性患者TDF治疗96周病毒学复发的影响因素

表3 136例HBeAg阴性患者TDF治疗96周病毒学复发的影响因素

讨 论

2016年，Papatheodoridis等[6]对接受NA治疗获得病毒学应答后停药慢性乙型肝炎患者复发率进行了系统综述，共纳入25项研究和1 716例患者，结果显示，停NA后HBeAg阳性和阴性患者2年的持续病毒学应答率分别为51.5%和30.1%，但纳入的25项研究中未包括TDF治疗的患者。Buti等[7]研究显示，8例HBeAg阴性患者有5例存在TDF持续性缓解(HBV DNA<2 000 IU/mL且ALT正常)。Jeng等[8]研究结果显示，HBeAg阴性患者停止TDF治疗后一年累计病毒学复发率和临床复发率分别为69%和52%。本研究中，HBeAg阴性患者48周的病毒学和临床复发率分别为61.03%和40.44%。

本研究结果显示，61例HBeAg阳性患者中，患者12周、24周、48周、72周、96周时病毒复发率分别为26.23%、45.90%、55.74%、57.38%、72.13%，临床复发率分别为13.11%、27.87%、40.98%、44.26%、57.38%。Chen等[9]对83例HBeAg患者恩替卡韦停药后3、6、12、24个月复发率的研究显示，病毒学复发率分别为2.4%、12%、33.9%、44.2%，临床复发率分别为2.4%、9.6%、27.8%、37.6%，提示与恩替卡韦比较，TDF停药后可能具有更高的复发率。该研究中患者病毒学复发和临床复发主要集中于停药后12个月内，本研究结果也显示，12个月内是患者复发的高发期。Chen等[9]研究中，年龄和基线HBsAg水平是恩替卡韦停药后复发的预测因素，本研究结果未观察到二者与TDF停药后复发的相关性，提示恩替卡韦停药和TDF停药后复发的预测因素可能存在差异，需要进一步扩大病例数探讨。

Jeng等[8]研究显示，TDF治疗超过3年联合巩固治疗>2年是TDF停药后复发的风险因素，治疗结束时的HBsAg水平不是临床复发的风险因素。本研究结果显示，治疗结束时HBsAg水平是HBeAg阴性患者TDF停药后病毒学复发的风险因子，最佳截断值为 92 IU/mL，Chen等[9]研究显示，治疗结束时HBsAg截断值150 IU/mL是预测患者停药后复发的有效因子。提示TDF停药时检测HBsAg检测，降低患者HBsAg有助于预防复发。Papatheodoridis等[10]研究显示，延长治疗时间与HBeAg阴性患者恩替卡韦治疗后病毒学复发存在相关性。本研究中单因素分析治疗时间与HBeAg阴性患者复发相关，但平衡掉其他临床因素后，并未发现治疗时间与复发率相关，且在HBeAg阳性患者中也未观察到治疗时间与复发率的相关性。

综上所述，HBeAg阳性和HBeAg阴性患者停止TDF治疗后48周内复发率较高，治疗结束时HBsAg水平与HBeAg阳性和HBeAg阴性患者病毒复发率相关，有可能是预测慢性乙型肝炎患者TDF治疗后复发的有效因子。