马瑞岚，吴晖，邓杨林，胡曦丹，陈新利，于锋，李雪松

(1.昆明医科大学第一附属医院药剂科，昆明 650032；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 211198)

肠球菌是一种广泛分布于自然界的革兰阳性球菌，是医院感染重要的条件致病菌，在革兰阳性球菌引起的感染中占第2位，仅次于葡萄球菌属[1]。近年来，肠球菌耐药问题日益严峻，尤其是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)分离率逐年上升以及耐利奈唑胺菌株产生，给临床抗感染治疗带来巨大挑战。2016年8月，国家卫生和计划生育委员会等联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》，提出合理使用抗菌药物，寻找遏制细菌耐药的有效方法，成为医学界迫切需要解决的问题。细菌耐药率与抗菌药物使用量存在一定相关性[2-4]。不仅如此，由于细菌耐药率产生滞后于抗菌药物使用[5]，细菌耐药率与抗菌药物相关性可能具有某种时间特点。然而以往的相关性研究多以同期分析为主，这很可能忽略某些抗菌药物对细菌耐药率的影响。因此，本研究对肠球菌耐药率分别与同期和非同期抗菌药物用药频度(defined daily dose system，DDDs)进行相关性分析，以期为临床合理使用抗菌药物和控制肠球菌属细菌医院感染提供参考。

1 资料与方法

1.1限定日剂量及用药频度的确定 从医院信息系统(hospital information system，HIS) 提取2014年1月—2017年12月全院43种抗菌药物消耗量，采用Excel软件对数据进行汇总分析，计算其DDDs并按分类进行加和，得到13类抗菌药物的DDDs。限定日剂量(defined daily dose，DDD)采用世界卫生组织(WHO)推荐的DDD值(http：//www.whocc.no/atcddd/)，若药物未被收载则参照《中华人民共和国药典》2015年版或《新编药物学》(第17版)确定。DDDs=某药的消耗量/该药DDD值。同类药物或不同规格同一药物DDDs具有相加性。

1.2细菌鉴定及药敏试验 菌株来源于昆明医科大学第一附属医院2014年1月—2017年12月临床送检的标本中分离的肠球菌，排除同一例患者相同部位的重复病原菌。采用法国生物梅里埃公司VITEK- 2全自动微生物自动鉴定仪以及相应复合药敏板卡进行菌株鉴定和药敏试验，结果的判定按美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI ) 标准判读，必要时用手工生化复核鉴定结果，E-Test法、KB 法复核药敏结果。质控菌株为粪肠球菌ATCC29212。耐药菌株数与样本总数之比即为该菌种对某一抗菌药的耐药率。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0版统计软件，用spearman法，将2014—2017年粪肠球菌和屎肠球菌耐药率分别与同期、半年前和一年前的抗菌药物DDDs进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1抗菌药物消耗情况 2014—2017年本院13类抗菌药物总DDDs呈先升后降趋势，其中前3年总DDDs呈上升趋势，排名前4的抗菌药物种类分别为大环内酯类、青霉素类、喹诺酮类和头孢菌素类；2017上半年抗菌药物总DDDs大幅下降，与2016下半年相比，降幅63%，头孢菌素类DDDs升至第一，碳青霉烯类DDDs升至第五；其余抗菌药物DDDs在2014—2017年基本保持稳定，见图1。

2.2肠球菌分离情况及耐药率 2014—2017年共分离出肠球菌1497株，其中粪肠球菌644株(43.02%)，屎肠球菌为853株(56.98%)。粪肠球菌对氨苄西林(<1.2%)、青霉素(<6.1%)耐药率较低，但屎肠球菌对其耐药率较高(>85%)。糖肽类(万古霉素和替考拉宁)中，粪肠球菌对万古霉素耐药率<0.9%，对替考拉宁敏感性100%；屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药率在2016年上半年最高，分别为3.2%和2.2%。存在利奈唑胺耐药的粪肠球菌，耐药率<1.1%，屎肠球菌对利奈唑胺的敏感性100%。从变化趋势上看，肠球菌对各类抗菌药物耐药率在一定范围内波动，但2017年下半年大多数抗菌药物耐药情况比上半年均好转。见表1，2。

图1 2014—2017年抗菌药物DDDs趋势图

Fig.1DDDstendencyofantibacterialagentsfrom2014to2017

2.3肠球菌耐药性与抗菌药物DDDs的相关性 粪肠球菌对青霉素的耐药率与半年前唑烷酮类DDDs呈正相关(P<0.05)，对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率均与半年前硝基咪唑类、一年前四环素类DDDs呈正相关(P<0.01)，对克林霉素耐药率与同期和半年前硝基咪唑类(同期P<0.01，半年前P<0.05)、一年前大环内酯类(P<0.05)和碳青霉烯类(P<0.01)DDDs均呈正相关，对利奈唑胺耐药率与半年前头孢菌素类DDDs正相关(P<0.05)，对四环素耐药率与一年前四环素类DDDs正相关(P<0.01)，详见表3。

屎肠球菌对氨苄西林耐药率与半年前青霉素类、大环内酯类和喹诺酮类及一年前唑烷酮类DDDs呈正相关(P<0.01)，对青霉素的耐药率与同期磺胺类(P<0.05)、一年前唑烷酮类(P<0.01)DDDs呈正相关，对莫西沙星耐药率与同期碳青霉烯类、半年前糖肽类DDDs呈正相关(P<0.05)，对红霉素耐药率与一年前唑烷酮类、四环素类DDDs呈正相关(P<0.05)，对替考拉宁耐药率与同期唑烷酮类、一年前氨基苷类DDDs呈正相关(P<0.05)，见表4。

3 讨论

3.1抗菌药物使用情况分析 2016年8月，国家原卫生和计划生育委员会等14个部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》，在该文件指导下，本院加大了对抗菌药物的管理力度，取得了较满意的成果。2017上半年抗菌药物总DDDs较2016下半年下降了63%。2014—2016年，本院用量排名前三的抗菌药物一直是大环内酯类、青霉素类和喹诺酮类，3类药物总构成比最高占85.8%，2017年此3类抗菌药物用量大幅下降，总构成比降至49.3%，由于基数越大、越常用的抗菌药物，存在滥用的可能性和空间越大，因此经过规范管理和整治后，用量变化也最明显，加之近年来国内外专家呼吁停止滥用大环内酯类药物(如阿奇霉素)[6]，也可能使临床医师选择倾向发生改变。值得注意的是，2017年碳青霉烯类抗菌药物用量迅猛增长，DDDs排名从第十跃至第五，不排除滥用可能，应当引起重视。

表1 2014～2017年粪肠球菌对抗菌药物的耐药率

Tab.1DrugresistancerateofEnterococcusfaecalistoantibacterialagentsfrom2014to2017%

抗菌药物2014年1—6月(n=82)7—12月(n=110)2015年1—6月(n=52)7—12月(n=58)2016年1—6月(n=62)7—12月(n=83)2017年1—6月(n=86)7—12月(n=101)氨苄西林----0.01.01.21.0青霉素G5.13.51.40.03.36.11.23.0环丙沙星16.017.613.113.611.319.419.013.9左氧氟沙星15.318.211.811.811.319.019.311.9莫西沙星15.317.511.810.711.319.018.112.9红霉素79.171.448.060.953.256.673.853.4克林霉素97.498.794.895.098.4100.098.8100.0庆大霉素----33.827.247.631.9链霉素----28.727.334.532.7万古霉素0.00.90.00.00.00.00.00.0替考拉宁0.00.00.00.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.90.00.00.00.00.01.1四环素----70.975.883.172.8

-：未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药

-：without susceptibility testing with natural resistance to antibacterial agents

表2 2014—2017年屎肠球菌对抗菌药物耐药率

Tab.2DrugresistancerateofEnterococcusfaeciumtoantibacterialagentsfrom2014to2017%

抗菌药物2014年1—6月(n=132)7—12月(n=106)2015年1—6月(n=104)7—12月(n=106)2016年1—6月(n=95)7—12月(n=103)2017年1—6月(n=109)7—12月(n=98)氨苄西林----86.386.689.885.6青霉素G87.085.791.287.190.589.591.787.8环丙沙星86.382.986.884.984.285.688.984.7左氧氟沙星85.678.982.382.778.981.888.978.6莫西沙星87.885.688.689.688.488.490.888.8红霉素90.190.487.182.087.489.991.785.7克林霉素87.889.585.387.091.688.488.082.5庆大霉素----55.863.657.848.4链霉素----47.441.147.730.0万古霉素1.71.00.00.03.20.00.00.0替考拉宁0.80.00.00.02.20.00.01.0利奈唑胺0.00.00.00.00.00.00.00.0四环素----63.163.161.169.4

-：未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药

-：without susceptibility testing or with natural resistance to antibacterial agents

表3 粪肠球菌耐药率与同期、半年前及一年前抗菌药物DDDs的Spearman相关系数

Tab.3CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaecalisandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌药物氨苄西林青霉素左氧氟沙星莫西沙星红霉素克林霉素庆大霉素链霉素利奈唑胺四环素青霉素类 同期-0.6320.476-0.252-0.095-0.190-0.024-0.800-1.000∗1-0.296-0.400 半年前0.6320.1790.4320.5360.2140.1260.4000.200-0.6680.800 一年前0.632-0.0860.7780.6000.5430.7250.0000.6000.6550.400大环内酯 同期-0.6320.381-0.311-0.143-0.357-0.072-0.800-1.000∗1-0.296-0.400 半年前0.6320.0000.3420.3930.1790.0540.4000.200-0.802∗20.800 一年前0.6320.0290.7250.5430.6000.841∗20.0000.6000.6550.400喹诺酮类 同期-0.3160.500-0.1320.095-0.333-0.060-0.400-0.800-0.3270.000 半年前0.632-0.2140.4500.3930.250-0.0540.4000.200-0.802∗20.800 一年前0.316-0.3140.3480.0290.5430.4930.4000.8000.6550.000头孢菌素类 同期0.316-0.1670.2630.1670.3100.2520.4000.8000.5460.000 半年前-0.3160.143-0.162-0.143-0.2500.036-0.800-0.4000.802∗2-0.400 一年前-0.316-0.486-0.580-0.657-0.314-0.986∗10.6000.000-0.655-0.200四环素类 同期-0.632-0.095-0.575-0.500-0.405-0.3830.000-0.600-0.733∗2-0.400 半年前-0.3160.3570.2340.3210.2860.378-0.400-0.800-0.4900.000 一年前0.9490.3710.812∗20.886∗20.4290.7540.2000.4000.1311.000∗1硝基咪唑类 同期0.3160.3100.4070.4760.0710.850∗1-0.800-0.4000.0780.400 半年前0.9490.2500.775∗20.786∗20.4290.847∗20.4000.8000.3560.800 一年前0.632-0.1430.6670.5430.1430.4060.0000.6000.6550.400唑烷酮类 同期-0.316-0.143-0.323-0.3330.095-0.1080.8000.400-0.312-0.400 半年前-0.3160.821∗20.2880.4640.1790.685-1.000∗1-0.8000.445-0.200

续表3 粪肠球菌耐药率与同期、半年前及一年前抗菌药物DDDs的Spearman相关系数

Tab.3CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaecalisandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌药物氨苄西林青霉素左氧氟沙星莫西沙星红霉素克林霉素庆大霉素链霉素利奈唑胺四环素 一年前0.6320.0860.4930.6000.029-0.0290.4000.200-0.3930.800碳青霉烯类 同期0.632-0.3570.2160.143-0.2140.6470.0000.6000.2180.400 半年前0.316-0.1430.1620.1430.0000.5950.4000.8000.1340.000 一年前0.3160.4860.5800.6570.3140.986∗1-0.6000.0000.6550.200磺胺类 同期-0.8330.061-0.272-0.025-0.835∗10.056-0.632-0.949-0.209-0.632 半年前0.833-0.4300.3780.0940.5050.274-0.1050.105-0.2800.949 一年前-0.5000.216-0.157-0.062-0.0620.2660.6320.3160.283-0.632

耐药率与抗菌药物DDDs的相关性，*1P<0.01，*2P<0.05。

Correlation between drug resistance rate and DDDs，*1P<0.01，*2P<0.05.

表4 屎肠球菌耐药率与同期、半年前和一年前抗菌药物DDDs的Spearman相关系数

Tab.4CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaeciumandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌药物氨苄西林青霉素环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星红霉素克林霉素庆大霉素链霉素万古霉素替考拉宁青霉素类 同期-0.200-0.286-0.476-0.263-0.467-0.1900.5710.400-0.4000.3270.027 半年前1.000∗10.7140.5360.5050.0180.7500.5000.8000.8000.045-0.223 一年前-0.200-0.1430.257-0.0290.5220.086-0.486-0.400-0.400-0.655-0.169大环内酯类 同期-0.200-0.167-0.452-0.311-0.395-0.2620.5240.400-0.4000.218-0.055 半年前1.000∗10.7500.6430.6310.1980.5710.3930.8000.800-0.089-0.223 一年前-0.200-0.2000.029-0.1430.4350.143-0.257-0.400-0.400-0.3930.068喹诺酮类 同期0.400-0.024-0.333-0.252-0.5390.0710.6900.8000.2000.300-0.164 半年前1.000∗10.6790.857∗20.847∗20.3780.4290.0710.8000.800-0.445-0.579 一年前-0.400-0.257-0.200-0.0860.638-0.143-0.314-0.800-0.200-0.1310.304头孢菌素类 同期-0.4000.0000.1430.0000.1680.286-0.381-0.800-0.2000.0000.300 半年前-0.800-0.643-0.464-0.613-0.270-0.464-0.500-0.400-1.000∗1-0.0890.045 一年前0.4000.2000.2000.4860.029-0.2570.0290.2000.8000.131-0.304四环素类 同期0.2000.3100.0480.1320.144-0.4520.2140.4000.4000.1360.164 半年前0.4000.1430.0360.162-0.1260.3930.6790.8000.2000.2230.089 一年前0.8000.4860.3710.0290.0870.829∗20.2570.6000.400-0.131-0.034氨基苷类 同期-0.2000.4290.357-0.1440.3230.190-0.429-0.400-0.400-0.546-0.082 半年前-0.200-0.1430.2500.1440.739-0.464-0.857∗2-0.400-0.400-0.668-0.134 一年前-0.600-0.314-0.829∗2-0.543-0.116-0.543-0.086-0.8000.0000.6550.845∗2唑烷酮类 同期0.0000.2860.1670.2280.2160.0000.048-0.4000.6000.4640.736∗2 半年前-0.400-0.607-0.571-0.613-0.6310.1790.3930.200-0.8000.2670.134 一年前1.000∗10.943∗10.7710.4290.0580.829∗20.2000.8000.800-0.131-0.372碳青霉烯类 同期-0.2000.4760.119-0.1680.743∗2-0.238-0.286-0.400-0.400-0.6550.027 半年前-0.4000.3930.214-0.1440.523-0.036-0.250-0.800-0.200-0.2230.579 一年前-0.400-0.200-0.200-0.486-0.0290.257-0.029-0.200-0.800-0.1310.304

续表4 屎肠球菌耐药率与同期、半年前和一年前抗菌药物DDDs的Spearman相关系数

Tab.4CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaeciumandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌药物氨苄西林青霉素环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星红霉素克林霉素庆大霉素链霉素万古霉素替考拉宁糖肽类 同期-0.2000.5950.238-0.2750.3830.119-0.214-0.400-0.400-0.4640.109 半年前-0.2000.0710.4640.1980.775∗2-0.214-0.750-0.400-0.400-0.802∗2-0.134 一年前-0.800-0.086-0.543-0.4290.261-0.200-0.200-1.000∗1-0.4000.3930.778磺胺类 同期-0.3160.724∗20.209-0.2900.136-0.233-0.0490.211-0.316-0.2110.127 半年前0.738-0.0560.4490.5480.651-0.187-0.2810.7380.211-0.653-0.373 一年前-0.3160.278-0.463-0.370-0.0310.2780.309-0.6320.3160.7070.778

耐药率与抗菌药物DDDs的相关性，*1P<0.01，*2P<0.05。

Correlation between drug resistance rate and DDDs,*1P<0.01，*2P<0.05.

3.2肠球菌耐药性变迁分析 肠球菌耐药机制非常复杂，既有染色体介导的固有耐药，又有染色体外遗传物质诱导的获得性耐药，大大增加了临床治疗的难度[7]。2014—2017年，本院屎肠球菌分离率已超过粪肠球菌，这一现象与中国CHINET细菌耐药性监测的情况类似[8-11]。与同时期CHINET监测的肠球菌耐药数据比较[8-11]，本院粪肠球菌和屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药率均低于CHINET水平。本研究发现，粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素、克林霉素、四环素耐药率均较高，因此临床上对于肠球菌感染，不建议选用以上抗菌药物。屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林和喹诺酮类的耐药率显著高于粪肠球菌，这可能与屎肠球菌能产生6′-乙酰转移酶有关[12]，粪肠球菌对氨苄西林耐药率低于1.2%，因此氨苄西林可用于治疗粪肠球菌感染，但不适用于屎肠球菌感染。对高浓度氨基苷类耐药率，粪肠球菌低于50%，屎肠球菌低于65%，临床医生应根据药敏结果，对于敏感菌，则可与青霉素或万古霉素联合使用，发挥协同作用；对于耐药菌，上述药物联合后无协同抗菌作用[13]。

此次监测有耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)和替考拉宁耐药株检出，粪肠球菌和屎肠球菌万古霉素耐药株分离率分别低于0.9%和3.2%，屎肠球菌对替考拉宁耐药率低于2.2%，粪肠球菌对替考拉宁敏感性100%，表明糖肽类抗菌药物对粪肠球菌和屎肠球菌依然保持着良好的抗菌活性，但临床医生用此类抗菌药物治疗肠球菌属感染时仍应慎重，尽量将其作为严重肠球菌感染时的最后一道防线，从而减少VRE出现[7]。利奈唑胺在体外对肠球菌包括万古霉素耐药株均有较好的抗菌活性，但本次结果发现少量对利奈唑胺耐药的粪肠球菌，耐药率低于1.1%，暂未发现对利奈唑胺耐药的屎肠球菌。为减少利奈唑胺耐药菌的产生，对于糖肽类抗菌药物敏感的肠球菌感染，建议仍首选糖肽类抗菌药物进行治疗。

3.3抗菌药物DDDs与肠球菌耐药率相关性分析 抗菌药物是细菌耐药性产生的重要因素。抗菌药物用量与细菌耐药率之间存在着宏观且复杂的量化关系，并且部分药品对于细菌耐药性的影响呈现一定的滞后性。蒋程等[5]以耐克林霉素金黄色葡萄球菌(clindamycin resistant staphylococcus aureus，CRSA)为例进行了同期和非同期比较研究，结果发现CRSA检出率滞后于抗菌药物使用2 个季度。KRITSOTAKIS等[14]研究发现，抗生素的使用对VRE发生率的影响存在2～6个月的时间滞后，没有考虑到这种时间滞后的研究可能会错过可能的关联[15]。本研究发现，同期分析仅有4种抗菌药物与肠球菌耐药率正相关，而滞后半年分析显示7种抗菌药物与肠球菌耐药率正相关，滞后一年分析则显示5种抗菌药物与肠球菌耐药率正相关，推测部分抗菌药物对肠球菌耐药的影响可能有一定的滞后性。粪肠球菌对青霉素敏感性较好，其耐药率与半年前唑烷酮类(利奈唑胺)的使用正相关(P<0.05)；同时，唑烷酮类(利奈唑胺)的使用还与同期屎肠球菌对替考拉宁的耐药率正相关(P<0.05)。利奈唑胺是一类治疗肠球菌感染的重要药物，抗菌药物在高于最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)的“突变选择窗”(mutation selection window，MSW)内，可能筛选出耐药突变株，因此临床不仅应注意控制利奈唑胺使用，还应合理规范使用，尽量关闭或缩小MSW，缩短血药浓度落在窗内的时间，避免加重粪肠球菌对青霉素、屎肠球菌对替考拉宁的耐药率。此次发现少量利奈唑胺耐药的粪肠球菌，其耐药率与半年前头孢菌素的使用正相关(P<0.05)，与文献[16]结果较接近。FORSTNER等[17]、MCKINNELL等[18]报道第3代头孢菌素会增加VRE发生，可能因为第3代头孢菌素本身不具有抗肠球菌活性，因此能改变肠道菌群，减少微生物竞争，允许肠球菌耐药株过度生长。

本次结果未发现VRE分离率与抗菌药物使用的相关性，可能由于仅2014和2016年有VRE检出，样本量较少，或是由于肠球菌耐药性各地区差异导致抗菌药物对其影响的时间间隔也存在差异。本次研究还发现一些肠球菌耐药率与抗菌药物使用呈负相关的结果，但不能单纯地认为两者具有相反的作用关系，这可能是抗菌药物选择性压力、样本量偏小、研究时间不够长和交叉耐药等因素共同作用的结果[19]。另外，本研究根据结果推测抗菌药物对肠球菌耐药率的影响可能有一定的滞后性，并且不同抗菌药物影响的滞后时间可能不同，但由于数据来源的限制，耐药率是按半年收集，暂无法准确分析具体抗菌药物对肠球菌耐药率影响的滞后时间，今后将进一步探究。总之，抗菌药物的使用可能导致病原菌整体耐药水平变化，细菌对某种抗菌药物耐药率也受其他抗菌药物使用的影响。肠球菌耐药是一个多因素过程，是不同抗菌药物与肠道微生物群竞争的相互作用结果，并且可能有个体差异[15]。

综上所述，《遏制细菌耐药国家行动计划2016—2020年》出台后，本院抗菌药物使用量从2017年上半年开始大幅下降，2017年下半年肠球菌耐药情况好转；肠球菌耐药率与半年前抗菌药物DDDs的相关性比与同期或一年前抗菌药物DDDs的相关性更多。临床规范合理地选用抗菌药物，并控制抗菌药物DDDs，有助于延缓肠球菌属细菌耐药性的发展。