天津市河西区桃园街社区卫生服务中心（300200）周秀婷

1 材料与方法

1.1 一般资料 将本院2017年6月～2017年12月收治的78例老年慢性病患者在即将出院时按随机数字法分为A、B组各39例。研究经伦理委员会审核，病人知情同意。A组男25例，女14例，平均年龄（66.53±10.62）岁，平均病程（15.51±5.46）年；B组男22例，女17例，平均年龄（66.08±11.50）岁，平均病程（15.89±5.83）年。两组基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组入院后护理方式基本一致，A组出院时给予用药方式、复诊通知等出院指导，交代注意事项和在家护理方式，以利于患者实施在家自我护理。B组患者出院时行延续性护理，方法为：①人员培训：由护士长任组长成立延续护理小组，对小组成员进行延续护理的培训，小组成员需具有较强的专业知识和沟通能力，会使用微信等通信软件；②建立延续护理档案：整理患者资料建成档案，成立病友微信群；③随访方式：出院时发放教育资料，并向患者及家属详细讲解相关内容，出院后每2周家访1次，随访2次后视患者护理实施情况调整家访次数；每周电话随访1次，一个月后调整为每2周一次，2个月后调整为每月1次；每季度进行一次健康知识讲座；④随访内容：随访时根据患者护理情况向患者补充讲解相关内容、解答患者及家属疑惑，发放教育视频和材料等，随时微信解答患者及家属疑问，并及时调整护理干预措施。

1.3 指标与评定标准 随访1年后利用医院自制的疾病规范化管理调查量表评价患者管理依从性，满分100分，分值越高提示管理依从性越好；……