高飚

【摘要】 目的：研究胫骨远端Pilon骨折患者临床接受锁定钢板治疗的效果。方法：选择笔者所在医院2017年1月-2018年5月86例胫骨远端Pilon骨折患者为对象开展研究，其中锁定组43例患者接受锁定钢板治疗，解剖组43例患者接受解剖钢板内固定治疗，比较两组手术效果。结果：锁定组手术时间、术后下床及骨折愈合时间均短于解剖组，差异均有统计学意义（P<0.05）;锁定组术后康复优良率为88.37%，优于解剖组69.77%，差异有统计学意义（P<0.05）;锁定组术后并发症发生率为6.98%，低于解剖组的23.26%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：锁定钢板治疗胫骨远端Pilon骨折能够获得良好效果，保证更稳固的固定，减少术后并发症的发生，值得临床推广。

【关键词】 胫骨远端; Pilon骨折; 鎖定钢板; 治疗; 手术方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）22-0-02

Pilon骨折是指影响胫骨远端踝关节面的一类干骺端骨折，骨折患者多存在程度不一的嵌插，患者的内踝、后踝、外踝都可能受到影响，超过一半的患者同时存在腓骨骨折[1-2]。Pilon骨折一般是因为高强度创伤导致，骨折临近的软组织会受到严重损伤，内固定方法的选择会对患者患肢功能恢复情况产生直接影响，所以选择合适的手术方法进行内固定非常重要[3-4]。本研究以笔者所在医院2017年1月-2018年5月43例胫骨远端Pilon骨折患者为研究对象，具体分析锁定钢板的临床治疗效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2017年1月-2018年5月86例胫骨远端Pilon骨折患者为对象开展研究，纳入标准：经影像学检查确诊为胫骨远端Pilon骨折，确定需要接受手术治疗。排除标准：合并其他部位骨折，合并凝血功能障碍，手术依从度过低，合并心脑肝肾严重疾病。患者均签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准开展。根据临床术式不同分为两组。锁定组43例，男24例，女19例;年龄40～72岁，平均（55.28±9.36）岁;骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例;骨折原因：车祸伤17例，高处坠落15例，重物砸伤5例，其他原因6例。解剖组43例，男25例，女18例;年龄41～73岁，平均（55.59±9.14）岁;骨折分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例;骨折原因：车祸伤16例，高处坠落16例，重物砸伤6例，其他原因5例。两组患者的年龄、性别、骨折原因比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

解剖组接受解剖钢板内固定治疗：做一个切口在胫骨远端，切开骨膜后剥离，对骨折区情况进行观察后确定合适的钢板。直接观察进行关节面的复位，如果患者存在骨缺损，通过人工骨给予填充。使力线得以恢复，畸形得以纠正，然后经X线机引导下调节钢板位置，进行加压固定。需要复位胫骨关节面骨折，应该保持平面为距骨上关节面，最大程度解剖复位碎裂的胫骨下关节面;如果是关节面骨折，经开放式方法实施直接复位，借助克氏针进行撬拔固定，复位满意后通过螺钉、钢板实施最后的固定。

锁定组接受锁定钢板治疗：保持平躺，常规完成麻醉，在胫骨远端做一个3～4 cm经内踝向踝前的横行切口，接着经胫骨嵴折向近侧做一个L型切口。注意不要损伤大隐静脉，将胫骨远端关节面、粉碎骨块暴露出来，实施手法牵引，通过直接观察对关节面进行撬拔复位，借助克氏针、螺钉实施固定。如果患者骨缺损情况比较严重，填充松质骨以帮助固定。按照患者骨折线从切口皮下将锁定钢板插入，经X线机透视将螺钉拧入并进行固定，另外在钢板近端做一个0.5 cm的小切口，将3枚螺钉拧入切口中。如果患者有明显骨缺损，通过人工骨进行填充。

两组患者术后均常规使用抗生素抗感染，抬高患肢加快血液循环。术后1～2周下床进行踝关节及膝关节的功能锻炼，定期接受X线机检查骨折愈合情况。

1.3 观察指标

（1）手术效果。比较两组患者手术时间、术后首次下床时间、术后骨折愈合时间。（2）并发症。比较两组患者皮缘坏死、切口感染、内固定松动、骨折延迟愈合各类并发症发生情况。

1.4 评价标准

术后康复质量标准分为优、良、差三个等级，优：基本没有疼痛感，踝关节背屈5°以上，跖屈40°以上，成角畸形不足3°;良：有轻微疼痛感，踝关节背屈0°～5°，跖屈25°～40°，内翻30°～40°，外翻5°～8°;差：有明显疼痛感，踝关节背屈不足0°，跖屈不足25°，内翻超过40°，外翻超过8°。计算并比较两组术后康复优良率。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，手术效果指标等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，并发症发生率、术后康复优良率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

锁定组手术时间短于解剖组，术后首次下床时间短于解剖组，术后骨折愈合时间短于解剖组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 并发症

锁定组患者术后并发症发生率为6.98%，低于解剖组的23.26%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 康复优良率

锁定组术后康复优良率为88.37%，明显高于解剖组的69.77%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

临床部分Pilon骨折也尝试通过非手术方法进行治疗，虽然非手术方法对于患者软组织保护作用更好，不过这种治疗无法使患者关节面完整性得到恢复，有研究建议胫骨远端Pilon骨折Ⅰ型患者接受非手术方法治疗，对于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折患者则应该接受手术方法治疗[4-5]。

当前临床用于固定胫骨远端Pilon骨折的方法包括外固定支架结合有限内固定、锁定钢板、解剖钢板内固定等[6]。本研究解剖组接受解剖型钢板治疗，这一方法应用短螺纹松质骨螺钉，经钢板钉孔松质骨螺钉能够进行30°以内的方向调整，给予骨折断端最大程度加压，另外解剖钢板能够依据患者具体胫骨形态定制，术中不需要进行预弯塑形，所以手术操作难度较低[7]。不过这一方法也存在其不足，如果应用长钢板，可能引起骨折对位对线不良，为了减少这一情况的出现，必须在安装好钢板后对骨骼生理轴线进行严格检查[8]。另外假设仅一侧应用解剖钢板无法维持对侧的稳定性，则应该在对侧安一个短的普通钢板。随着研究的深入，锁定钢板逐漸应用于这类骨折的治疗中，其是在解剖钢板的基础上进行进一步改进，将螺钉设计为锁定钢板的形式，防止螺钉滑动，最终使其形成一个角度固定的单横梁构造[9]。

本研究锁定组接受锁定钢板治疗，结果与接受解剖钢板内固定的解剖组相比，手术时间更短，且术后下床时间、术后骨折愈合时间均更短（P<0.05）;锁定组术后康复优良率为88.37%，较解剖组的69.77%显著更高（P<0.05）;另外锁定组、解剖组术后并发症发生率（6.98% vs 23.26%）比较差异有统计学意义（P<0.05）。从上述研究结果可以得知，锁定钢板治疗颈骨远端Pilon骨折能够使患者术后更迅速开始功能锻炼，手术安全性更高，患者术后骨折康复效果更好。

分析锁定钢板应用的具体优势，体现在其可以将负荷下内固定的剪切力向螺钉与骨之间的压力转换，这样能够使固定后有更高的稳固性，同时，锁定螺钉具备良好的角度稳定性，可以向各个组件比较均匀地分布应力，防止某一个骨-螺钉应力过于集中，并且通过应力的分布能够保证整体的固定力度更优于单个螺钉的力度之和[10]。锁定钢板虽然是内置使用，不过实际上起到的是外固定作用，但在实践中需要确定好钢板的长度，合理的钢板长度对于骨折稳固性的提升非常重要，一般针对简单骨折，可以选择较骨折端长度长8～10倍的钢板;如果是粉碎性骨折，则钢板长度可以为骨折端长度的3倍[11]。另外，简单骨折的主要骨折块必须要利用2枚螺钉对3层皮质进行固定，如果是粉碎性骨折，需要固定的皮质则多一层，同时必须保证螺钉-钉孔的比重不超过0.5[12]。为了保证手术效果的最大化，医生必须根据患者病情进行严格手术方案的制订，保证操作的熟练、准确，保证手术的安全性。

综上所述，锁定钢板治疗胫骨远端Pilon骨折能够加快患者术后骨折愈合，减少术后并发症，值得推广。

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（收稿日期：2019-03-11） （本文编辑：郎序莹）