杭 程，肖 洋，祁海燕，王高雷，柯 婷，黄 倩，韩瑞沄

陕西省中医医院 (西安 710003)

痛风性关节炎是一种多发的慢性炎症性代谢病/风湿病，随着现代人民生活水平的提高，近年来痛风性关节炎的患病率及发病率日渐增多[1]，为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[2]。在中国大陆，据2000-2014 年的一项大型研究，痛风及高尿酸血症的发病率分别为 1.1% 和13.3%[3]。痛风主要与高尿酸血症和(或)嘌呤代谢紊乱[4]及炎症小体的激活相关，其病理学基础是尿酸代谢异常(生成过多、排泄减少)，致使机体尿酸水平升高，并以结晶盐的形式沉积于关节、组织、脏器等处，引起非感染性炎症反应，导致痛风性关节炎发生。研究显示约有10%～20%的高尿酸血症患者可发展成为痛风[5]，而尿酸升高亦是高血压病、冠心病、高脂血症、肥胖的独立危险因素[6]，故控制血尿酸水平，调节机体代谢紊乱，不仅可以防止痛风急性发作，对心血管疾病亦为重要。

对于高尿酸血症的治疗国外大多指南首先推荐别嘌醇，因为包括中国在内的许多亚洲国家人种存在HLA-B*5801基因，致使应用别嘌醇时存在超敏反应[7]，加之高尿酸血症患者中约有90%以上为排泄不良型[8]，故而苯溴马隆而成为我国高尿酸血症、痛风指南、共识中的宠儿。

中医对痛风的论述早已有之，早有“白虎节”“历节病”等病名，汉朝以后便有文献资料提及“痛风”一词。梁·陶弘景在其著作《名医别录》中首提“痛风”，元·朱丹溪认为“痛风”便是“历节病”，与痰湿阻络密切相关[9]。对于痛风形成病因认识繁多，有医家认为主要病机为内湿，为先天不足，寒湿、痰浊、瘀血等留滞经脉而发[10]，有医家认为“百病皆由脾胃而生”，痛风的发生以脾胃虚弱为关键，责之于痰湿内阻，饮食摄生不甚等。通过长期临床实践，科室提出治疗缓解期痛风性关节炎“健脾祛湿、化瘀通络”的方法，采用经验方米氏消瘀降浊汤治疗缓解期痛风性关节炎，以达纯中药调节尿酸代谢，防止痛风再发的目的。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年5月至2018年5月陕西省中医医院米氏内科门诊及住院患者，共纳入病例60例，根据随机数字表产生的随机数字，按照就诊先后顺序随机分为治疗组与对照组两组，治疗组选取30例，男性25例，女性5例；年龄分布在31～75岁，平均年龄52.4岁；病程最短6个月，最长20年。对照组纳入30例，男性27例，女性2例；年龄分布在35～73岁，平均年龄54.9岁；病程最短9个月，最长18年。将两组患者的基本资料进行归纳总结，并经过统计学的处理，均无显著性的差异(P>0.05)，两组具有可比性。

纳入标准：西医参照《2016中国痛风诊疗指南》[11]已诊断为痛风并处于缓解期患者；中医参照《中医病证诊断疗效标准》[12]辨证属脾虚湿盛、瘀血阻络型的诊断标准；年龄在15～75岁之间，性别不限；在研究前一周未服用其他影响尿酸代谢的任何药物。符合临床伦理规范等规范标准。

排除标准：与上述纳入病例要求不符；对本次实验所使用的相关药物过敏者；既往有严重的基础疾病者，身体不能耐受长时间的试验要求；患有严重的精神类疾病患者；由于患病时间过长，已造成关节严重受损畸形，影响关节功能活动者；妊娠及哺乳期妇女等。

2 治疗方法 治疗期间首先对患者进行健康宣教，对其生活方式进行干预，让其意识到控制饮食及生活方式干预的重要性。结合《2016中国痛风诊疗指南》[11]痛风患者应遵循的生活方式指导原则，嘱患者：①调畅情志，避免过度紧张；②戒烟、禁酒；③低嘌呤饮食，禁止食用如动物的内脏、鱼虾、海蟹等高嘌呤食物；④注意关节保暖，防止关节受凉、受寒；⑤体重指数未达标的患者，应严格控制饮食，适当运动，从而减轻体重，同时应避免劳累及过度关节活动；⑥大量饮水，每日饮水量应大于2000 ml，以促进尿酸的排除，饮用水尽可能以碱性饮料为主(如苏打水)，以中和尿酸，防止尿酸盐沉积。

2.1 对照组：给予苯溴马隆(国药准字J20090012，规格：50 mg/片) 50 mg，1次/d。 两组均以10 d为1个疗程。服用1个疗程后停药1周进行疗效评价。

2.2 治疗组：治以健脾祛湿、化瘀通络为法，采用米氏消瘀降浊汤治疗(生白术 30 g，苍术、茯苓、车前子各15 g，生薏苡仁30 g，黄柏10 g等)，每日1剂，水煎400 ml，每次200 ml分2次温服，中药均来自陕西省中医医院中药房。

3 观察指标 临床疗效及治疗前后血尿酸浓度的变化，治疗前后血脂、血流变，安全性指标，不良反应，治疗前后证候积分变化等情况。

4 疗效评定 参照2002年《中药新药治疗痛风的临床研究指导原则》相关疗效评价标准，及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)进行临床疗效评估。临床控制：关节红肿、疼痛等症状消失，关节正常活动，积分减少≥95%。显效：关节红肿、疼痛等症状消失，关节不受限活动，积分减少≥70%，<95%。有效：关节红肿、疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，<70%。无效：关节红肿、疼痛等症状和关节活动情况均无明显改善，积分减少<30%。

结 果

1 临床疗效对比 经过临床观察可以发现，对于缓解期痛风性关节炎的治疗，治疗组有效率显著高于对照组，见表1。

表1 两组治疗临床效果比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

2 治疗前后两组患者血尿酸水平、证候积分比较 治疗前治疗组患者和对照组患者血尿酸浓度比较(P>0.05)，差异无统计学意义。治疗后，两组患者的血尿酸浓度均较前有所下降，治疗后治疗组患者和对照组患者的血尿酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明治疗组与对照组降尿酸水平相当。在证候积分方面，治疗前两组患者症状积分比较(P>0.05)，无统计学差异。治疗后对照组高于治疗组，两组比较，有统计学差异(P<0.05)，证明治疗组在缓解患者的临床症状方面要优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后血尿酸水平和证候积分情况比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组患者治疗前后血脂、血流变水平比较 治疗前治疗组患者和对照组患者血脂、血流变水平比较(P>0.05)，差异无统计学意义。治疗组治疗后TG、CHO、HDL-C、血浆黏度方面比较均有明显的差异(P<0.05)；对照组治疗后TG、CHO、HDL-C、血浆黏度方面比较无明显统计学差异(P>0.05)；以上说明治疗组在降低血脂(TG、CHO、HDL-C)、改善血流变(血浆黏度)方面治疗组均较对照组有效。见表3。

4 安全性指标治疗前后比较 对照组与治疗组患者在治疗前后两组安全性指标包括肝功(ALT)肾功(BUN、Cr)相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明治疗组药物可以安全使用，见表4。

5 不良反应 对照组有例出现轻度恶心，4例出现痛风性关节炎再发，同时给予口服秋水仙碱1 mg 3次/d后疼痛缓解，顺利完成观察周期。治疗组有一例出现轻度腹泻(询问与不洁饮食相关)，余均无其他不适，不影响继续治疗。

表3 两组患者治疗前后血脂、血流变水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表4 治疗前后两组患者安全性指标比较

讨 论

对于痛风的治疗根据不同分期，现代医学常选用非甾体类消炎药(如依托考昔、塞来昔布等)、镇痛药物(如秋水仙碱)或促排、抑制尿酸生成药物(如苯溴马隆、别嘌醇、非布司他等)，甚至激素(起抗炎止痛效果，但撤药后容易发生反跳)进行对症治疗，虽临床起效明显，但却存在一系列的不良反应[13]。如上述临床观察发现服用苯溴马隆组有1例出现轻度恶心，4例出现痛风性关节炎再发，而治疗组则相对安全。这说明苯溴马隆虽能有效降低尿酸，但在使用过程中却会因尿酸排泄过快，尿酸水平突然降低而加速尿酸结晶在关节的沉积，从而诱发痛风的发生，而尿酸盐沉积于肾脏则可能是苯溴马隆导致肾脏损害的原因之一，故而在临床应用常要求适当服用碳酸氢钠以碱化尿液[14]或预防性的使用秋水仙碱/NSAIDs。

中药因临床疗效较佳、副作用少等原因已成为治疗高尿酸血症、痛风的一种有效手段。现中药对于基因水平探讨及各类药物的作用靶点和途径已成为现在的研究热点，并由较为系统、有效的研究，因此中医药在治疗痛风性关节炎方面有较大的优势。现代[15]多认为痛风的常见病因病机为湿浊瘀滞。本科室在长期的临床经验中发现本病的病因为嗜食肥甘之品或饮酒过度，致脾胃受损，运化失调，湿热内生，复感外邪，邪毒滞留经络，痰瘀互阻于肢体关节，久则脏腑受损而发，在治疗本病时提出“健脾祛湿、化瘀通络”的米氏消瘀降浊汤。

方中生白术、生薏苡仁、茯苓、车前子为君药，其中生白术功能燥湿利水、健脾益气；生薏苡仁独入阳明，清热利湿而利经络；茯苓具渗湿利水，健脾和胃，宁心安神之功，以健脾运肺而渗利水湿；水湿内盛，泛溢机体，肢体脉络为湿邪所阻，痹阻不通，故加车前子清热利湿。以上诸药物配合，共奏健脾补中，化瘀利湿之效。当归、生地共为臣药，其中当归功能补血活血；生地清热养阴，可防止诸药温燥过度。黄柏、苍术为佐药，其中黄柏性味苦寒，寒可清热，苦能燥湿。黄柏性沉降，可清下焦之湿热，入肝肾二经。如《珍珠囊》中云：“黄柏之用有六，泄膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也等。”苍术味苦而性温，芳香燥湿，药力可直达中焦脾土，善于燥湿健脾，如《本草纲目》中言“苍术可治湿痰流饮”。黄柏苍术合用，中下相宣，标本兼治，尤以燥湿清热之力为强，为治疗湿热下注所致的筋骨疼痛、足膝红肿等症候的首选方剂。川牛膝、炙甘草为使药，川牛膝性平，味甘味苦，归肝肾二经，可用于治疗跌扑损伤，风湿痹痛等证，久病易致肝肾亏虚，故加入川牛膝以补肝肾、强筋骨，祛瘀止痛，配合炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏化瘀通络、健脾祛湿功效，从脾虚为论治之本，浊瘀阻络为病之标，以补人之宗气，濡养先后天，化浊祛瘀通络，从而体现“固本祛瘀”思想。

对于米氏消瘀降浊汤方中药物组成，基于基因水平探讨及各类药物的作用靶点和途径据亦有一定研究，如FU Y[16]等通过抑制XOD的活性水平来抑制尿酸生成过量，以达到降低尿酸水平的效果，从而降低高尿酸血症的发生率，达到预防、治疗痛风性关节炎。据付钰[17]等对于14种不同中药材提取物抗痛风体外活性研究，证实生地、甘草具有黄嘌呤氧化酶抑制活性。据段富津[18]等关于黄柏与苍术提取物对高尿酸血症小鼠血尿酸的影响一文中提出黄柏、苍术的提取物，对于降低血清尿酸水平具有明显的药理作用。据单玮等[19]等研究证明三妙丸(黄柏、苍术、川牛膝)能有效降低NF-κB P65 的基因表达水平，若牛膝剂量加大，NF-κB P65 下调，表达作用会更加明显。据肖开等[20]关于薏苡仁的现代研究分析证明，薏苡仁具有很好的抗炎镇痛之功。Hu QH[21]等证实,四妙丸(苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝)可以通过降低小鼠体内的mOAT1、mGLUT9的mRNA及蛋白表达水平,从而达到降低尿酸水平的作用。

综上所述，米氏消瘀降浊汤对于缓解期痛风性关节炎尿酸偏高患者具有独特疗效，不良反应少，能有效改善患者不适症状，且不易诱发急性痛风性关节炎发作，而西药在降尿酸方面存在一些问题[22-23]。由于本次纳入病例样本量少，实验方法有限制，对于该方缺乏大样本的观察，也未系统阐明该方降尿酸的机理。但中药在降尿酸同时不易诱发痛风性关节炎急性发作方面值得广泛关注，且中药毒副作用少，安全性高[24]，探明其机理及有效药物成分对于开发新药有重要的意义。近年来，众多研究表明中西医结合治疗优于单纯中医或西医治疗[25]，加强对中医药的研究不仅有利于发挥中医药优势，亦可提升中医药地位，具有重要的医学和社会意义。