李 良，孙银娣，李亚峰，雷 涛，曹 毅，董 博

西安交通大学附属红会医院中医骨科(西安710054)

类风湿关节炎多发于30～50岁人群，其发病率为0.34%～0.36%[1]。 祖国医学认为，类风湿关节炎归属于“痹病”等范畴[2-3]，而本研究在根据本病的病因和病机基础上，对湿热阻络型患者进行中西医结合治疗，探讨四妙二藤汤联合双氯芬酸钠对患者关节情况、炎症指标和复发率的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月本院74例湿热阻络型类风湿关节炎患者，纳入标准：符合类风湿关节炎的诊断标准[4]；年龄18～65岁；配合临床治疗，接受随访至结束。排除标准：处于妊娠期或哺乳期；伴有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；伴有过敏体质，或对研究药物过敏；伴有认知功能障碍或精神性疾病；失访。按照简单随机分组方法，将患者分为对照组给予双氯芬酸钠+甲氨蝶呤治疗，研究组给予双氯芬酸钠+四妙二藤汤治疗，两组各37例。其中，对照组男20例，女17例；年龄27～64岁，平均(45.09±7.13)岁。研究组男22例，女15例；年龄28～65岁，平均(44.09±8.16)岁。两组患者性别和年龄的比较，均无明显差异(均P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组:采取常规西医治疗，包括双氯芬酸钠(国药准字H13024045)75 mg，口服，每日1次，服药3个月；甲氨蝶呤(国药准字H22022674)10 mg，口服，每周1次，服药3个月。

2.2 研究组:给予双氯芬酸钠+四妙二藤汤治疗，其中双氯芬酸钠的用法和用量与对照组相同，四妙二藤汤组方包括薏苡仁30 g，怀牛膝18 g，忍冬藤、络石藤各15 g，地龙10 g，木瓜、黄柏、蚕沙、黄芩、苍术、桑枝各9 g，炙甘草6 g。对关节疼痛加重，加蜂房、全蝎、僵蚕、蜈蚣等；对偏热盛、偏风盛者，加乌梢蛇、黄连、防风、知母、羌活等。用水煎服，每日1剂，分2次温服(早、晚各1次)，服药3个月。

3 观察指标 ①关节情况：记录两组患者治疗前和治疗后3个月关节压痛评分、关节肿胀指数评分、关节功能评分。其中，关节压痛评分依据患者疼痛程度进行评估，分为无压痛(0分)、轻度压痛(2分)、中度压痛(4分)、重度压痛(6分)；关节肿胀指数评分与关节功能评分均为0～3分，评分越高，说明患者关节肿胀越严重、关节功能越差。②炎症指标：分别于治疗前和治疗后3个月，检测两组患者血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)的水平。③复发：治疗后两组患者均随访1年，记录随访期间复发情况。

4 疗效评价 治疗后3个月，评估两组患者临床疗效，分为显效：临床症状及体征明显改善，日常生活可基本自理，血清CRP和ESR基本恢复正常；有效：临床症状及体征有所改善，日常生活可部分自理，血清CRP和ESR有所改善；无效：临床症状及体征未见缓解，甚至加重，日常生活不能自理，血清CRP和ESR未见改善[5]。

结 果

1 两组患者临床疗效的比较 治疗后3个月，研究组治疗总有效率较对照组明显升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[例(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05

2 两组患者治疗前后血清CRP和ESR水平的比较 相比治疗前，两组患者治疗后3个月血清CRP和ESR水平均显著下降，且研究组治疗后血清CRP和ESR水平较对照组显著下降(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清CRP和ESR水平的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 两组患者治疗前后关节情况的比较 相比治疗前，两组患者治疗后3个月关节压痛评分、关节肿胀指数评分和关节功能评分均明显减少，且研究组治疗后评分较对照组评分明显减少(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后关节情况的比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

4 两组复发情况的比较 随访1年，研究组2例患者复发，复发率为5.41%；对照组10例复发，复发率为27.03%。结果显示，研究组复发率较对照组显著下降(χ2=4.87，P<0.05)。

讨 论

研究认为，内分泌因素、遗传因素和病毒等方面均可引起类风湿关节炎[6]，但有关该病的确切发病机制仍无定论。现代医学研究认为，可能是部分尚未明确的抗原进入关节滑膜细胞，或是因外来抗原类似于自身机体某种抗原，可促使机体生成抗体免疫球蛋白G，诱导自身免疫启动[7]；或是因自身免疫球蛋白G分子Fc端出现突变，使得类风湿因子和抗体生成复合物，使得单核细胞与中性粒细胞进入炎症部位，促使溶酶体释放并对滑膜表面造成损伤，进而出现慢性炎症[8]。此外，有研究认为，红细胞免疫可能是引起类风湿关节炎的一种因素[9]。

四妙二藤汤是由薏苡仁、怀牛膝、络石藤、地龙、木瓜、黄柏、黄芩、苍术、炙甘草等十余药方组成，方中的薏苡仁具有健脾祛湿的作用；怀牛膝具有通经活血、滋补肝肾的效果，其与黄芩可起到补肝肾、强筋骨、通经活血、泻火解毒的功能；络石藤可起到凉血消肿、祛风通络的效果；木瓜既可除湿和胃，亦可舒筋活络；黄柏具有清热燥湿的功效；苍术具有燥湿健脾的作用，其与黄柏既可清热燥湿亦不损阳[10]。上述诸药配伍，可共奏舒筋活血、通络祛风、清热解毒，因此对类风湿关节炎患者的治疗具有显著的疗效。

现代药理研究表明，薏苡仁、络石藤、怀牛膝等配方中的其他成分均可在一定程度上起到抗炎、镇痛的作用；同时，苍术中的苍术醇提取物具有良好的镇痛功能；黄柏可发挥消炎、抑菌的效果，可在一定程度上减轻机体炎性反应[11]；并且，炙甘草含有的甘草酸可能具有阻滞抗体生成的功能[12]；黄芩含有的总黄酮可能起到一定的免疫调节效果[13]。本研究发现，治疗后3个月，研究组治疗总有效率较对照组明显升高。相比治疗前，两组患者治疗后3个月关节压痛评分、关节肿胀指数评分和关节功能评分均明显减少，且研究组治疗后评分较对照组评分明显减少。结果表明，四妙二藤汤联合双氯芬酸钠治疗可有效改善类风湿关节炎患者关节功能，减轻临床症状，减轻关节压痛，具有消炎镇痛的效果。

研究报道，CRP和ESR均可用于评价炎性反应与组织损伤程度的重要指标，其含量高低可反映机体组织损伤程度和是否伴有感染[14]。本研究发现，相比治疗前，两组患者治疗后3个月血清CRP和ESR水平均显著下降，且研究组治疗后血清CRP和ESR水平较对照组显著下降。结果表明，四妙二藤汤联合双氯芬酸钠治疗可有效减轻类风湿关节炎患者炎性反应，可在一定程度上改善机体免疫功能，其原因可能在于四妙二藤汤具有良好的消炎功能，且可减轻组织损伤程度。此外，本研究随访1年，结果发现研究组复发率较对照组显著下降。结果表明，在西医基础上，应用四妙二藤汤治疗可增强类风湿关节炎患者的治疗效果，疗效确切，因此可有效降低复发率。