郭乃亮

河南省信阳市中心医院中医科(信阳 464000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种病因不明、发病隐匿的血清类风湿因子阴性疾病，主要侵犯中轴骨骼，可累及内脏及其他组织，主要在男性青壮年中发病，为慢性进展性自身免疫性疾病[1]。AS可表现为炎性腰背痛、僵硬与活动受限，部分患者可有外周关节炎、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现，可发生脊柱畸形和关节强直，有较强的致残性，造成其巨大的心理负担和劳动能力丧失，给家庭和社会造成严重负担，是较严重的公共卫生问题[2]。近年来AS诊断和治疗进展迅速，传统药物如非甾体抗炎药(NSAIDs)和改善病情的抗风湿病药物(DMARDs)的规范化治疗、新型治疗药物的出现，正在改写AS药物治疗历史，但存在价格昂贵、副作用突出外等缺点，且目前仍没有足够的证据支持对AS患者的脊柱症状与功能改善[2-3]。

祖国医学将AS归为“痹证”、“大偻”等范畴，著名中医学家焦树德教授系统总结了AS的病，乃肾督亏虚，内外合邪，阳气不化，开阂不得，风寒湿深侵脊柱关节，同时造成瘀血阻络，痹阻筋脉，失于濡养，骨质受损，而致脊柱佝偻[4-5]。补肾强督治尪汤为焦老所造成用于AS肾虚督寒证的治疗，近来医家以此方加减治疗多种痹证，收效颇丰[5]。AS存在脊柱炎症指标的变化、免疫球蛋白的失调等，可能与AS的发病密切相关[6]。本研究笔者观察了补肾强督治尪汤加减治疗肾虚督寒型AS的疗效及对血清炎症指标的影响。

资料与方法

1 一般资料 共选择信阳市中心医院中医科、风湿科2015年5月至2017年5月的68例患者作为研究对象。按随机数字表法分为对照组和观察组各34例。对照组，男25例，女9例；年龄24～62岁，平均(36.75±12.81)岁；病程15个月～137个月，平均(34.72±20.63)个月；人类白细胞分化抗原 B27(HLA-B27)阳性24例；家族阳性史8例。观察组，男33例，女12例；年龄22～65岁，平均(34.86±13.05)岁；病程12个月～141个月，平均(35.32±21.45)个月；HLA-B27阳性25例；家族阳性史7例。两组患者以上临床基线资料组间比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

AS西医诊断标准参照1984年修订的AS纽约标准[7]：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。

肾虚督寒辨证标准参照文献[4-5]：腰胯疼痛，僵硬，晨起僵滞，脊柱活动不利，喜暖畏寒，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部不能转摇，俯仰受限，见寒加重，得热则舒，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉象多见沉弦或尺脉沉弦略细，或弱小。

纳入标准：①符合AS西医诊断标准；②脊柱疼痛采用视觉模拟法(VAS) ≥4分；③疾病活动指数(ASDAS-CRP)[9]≥2.1分；④符合中医肾虚督寒证诊断标准；⑤年龄18～65岁者，性别不限；⑥均取得患者知情同意。

排除标准：①合并全身其他系统严重疾病需要紧急治疗者，肿瘤及精神病患者；②其他风湿性疾病患者或骨关节病患者；③妊娠或哺乳期妇女；④4周内采用过DMARDs药物，2周内采用过NSAIDs药物治疗者；⑤脊柱畸形晚期及残废患者。

2 治疗方法 基础治疗：双氯芬酸钠胶囊(注册证号 H20140548)，75 mg/次，1次/d，内服。柳氮磺胺吡啶片(国药准字H31020450)，1g/次，2次/d，内服。

2.1 对照组：尪痹胶囊(国药准字Z20080096)，5粒/次，3次/d，内服。

2.2 观察组：补肾强督治尪汤加减：骨碎补、补骨脂、川断、杜仲、枸杞、白芍、金狗脊各20 g，淫羊藿、羌活、独活、川牛膝、虫、秦艽各15 g，鹿角胶10 g，炙麻黄6 g，熟地、桑寄生各30 g。饮片由本院中药房统一提供，1剂/d，加水浸泡30 min，武火煮开，文火再煮30 min，复煎，分早、晚2次温服。疗程3个月。

3 观察指标 ①活动度衡量指数(BASMI)[9-10]包括耳壁度、颈椎旋转程度、腰椎前屈程度、腰椎侧屈程度和踝间距，0～10分，得分越高表示症状越重，治疗前后各评价1次。②巴氏强直性脊柱炎功能指数(BASFI)[9-10]包括穿衣梳理等10个日常活动，评分0～100分，得分越高表示功能越好，治疗前后各评价1次。③巴氏强直性脊柱炎病情活动指数(BASDAI)[9-10]BASDAI≥4为疾病活动，反之为缓解，治疗前后各评价1次。④脊柱疼痛采用视觉模拟法(VAS)[9-10]评分0～100分，得分越高表示疼痛越重，治疗前后各评价1次。⑤放射学指数(BASRI)[9-10]对髋关节、骶髂关节、颈椎和腰椎进行评价，0～10 分，得分越高表示损害越重，治疗前后各评价1次。⑥肾虚督寒证评分和患者整体评分(PGA)肾虚督寒证评分参照《中药新药临床研究指导原则》[11]，每项症状0～3分，治疗前后各评价1次。⑦炎症因子：血沉(ESR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ (IFN-γ)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-4、IL-10水平。治疗前后各检测1次。

4 疗效评价标准[8]采用ASAS20和BASDAI50进行疗效评估疗效。ASAS20是指标患者总体评价，脊柱痛VAS，BASFI和脊柱炎症4个方面均初诊相比至少有3个改善达到20%，绝对分值至少一项进步。BASDAI50是指 BASDAI 改善达到 50%的受试者比例。

结 果

1 两组患者ASAS20和BASDAI50疗效比较 观察组ASAS20有效30例，有效率为88.24%，高于对照组的22例，有效率64.71%(P<0.05)；观察组BASDAI50有效26例，有效率为76.47%，高于对照组的18例，52.94%(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后BASMI、BASDAI、BASFI和BASRI评分比较 治疗后两组患者BASMI、BASDAI和BASRI评分均显著下降(P<0.05)，BASFI评分显著升高(P<0.05)，治疗后观察组患者BASMI、BASDAI和BASRI评分低于对照组(P<0.05)，BASFI评分高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后BASMI、BASDAI、BASFI和BASRI评分比较(分)

注：与本组治疗前比较,*P<0.05；与对照组治疗后比较#P<0.05

3 两组患者治疗前后脊柱疼痛VAS评分、PGA和肾虚督寒证评分比较 治疗前两组患者脊柱疼痛VAS评分、PGA和肾虚督寒证评分比较无统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者脊柱疼痛VAS评分、PGA和肾虚督寒证评分均明显下降(P<0.05)，治疗后观察组患者各评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后脊柱疼痛VAS评分、PGA和肾虚督寒证评分比较(分)

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 两组患者治疗前ESR、hs-CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-4和IL-10水平比较 治疗后两组患者ESR、CRP、TNF-α和IL-6水平均明显下降(P<0.05)，IFN-γ、IL-4和IL-10水平较治疗前后上升(P<0.05)，治疗后观察组患者ESR、CRP、TNF-α和IL-6水平低于对照组(P<0.05)，IFN-γ、IL-4和IL-10水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后ESR、hs-CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-4和IL-10水平比较

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

讨 论

AS的患病率在各地区、不同人种之间差异较大，我国患病率初步调查为0.3%左右，发病高峰为15～35岁，以男性为主，男女之比约为2～3∶1，女性发病较缓慢且病情较轻，遗传和环境因素在本病中可能起着重要作用[7,12]。AS进展缓慢，病程长，近年来治疗方法不断改进但又尚无彻底根治的方法，患者可带病生存多年，这就形成了AS患病率较高而发病率低的特点[12]。AS主要表现有骶髂关节、中轴骨骼的疼痛、晨僵，疲劳或乏力、功能活动受限，及长期疾病带来的焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响患者的生活质量和劳动能力，近来学者的调查显示全身怕风怕冷、多梦、动则汗出、健忘、口干、口苦、大便干、耳鸣、心烦、夜尿频等多种主观感受为临床所忽视，这些主观症状加重了患者的痛苦，且导致患者生活质量降低[13]。

指南对AS治疗的原则是缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的[7]。但现在的治疗均无法根治AS，临床仍需积极探讨有效、安全的治疗措施。

中医药在干预AS方面具有独特的优势，中药、针灸疗法可调节AS患者的免疫紊乱，抑制炎症因子的表达，具有消炎、镇痛作用，改善临床症状，提高生活质量的作用[14]。国医大师焦树德认为本病主要病机为肾督阳虚，寒邪深侵。督脉行于脊背通于肾，总督人身诸阳，肾藏精主骨生髓，肾受邪则骨失淖泽，不能养肝荣筋，血海不足，冲任失调，脊背腰胯之阳失布化，阴失营荣，加之寒凝脉涩，必致筋脉挛急，脊柱僵曲可生“大偻”之疾，因此提出了补肾强督的治疗大法。补肾强督法能双向调节强直性脊柱炎骨代谢、提高强直性脊柱炎骨密度、改善血痕证候、调节促炎性细胞因子、T细胞平衡、调节骨破坏因子、成纤维细胞、成骨细胞功能，具有减轻炎症、抗纤维化、抗骨破坏等多重作用[4,15]。

补肾强督治尪汤加减方中补骨脂、淫羊藿温肾助阳、强筋骨、祛风湿。鹿角胶温补肝肾、益精养血。熟地、枸杞补血养阴、填精益髓。桑寄生、金狗脊、杜仲、川断祛风湿，补肝肾，强腰膝。骨碎补补肾强骨、祛瘀止痛。羌活、独活、秦艽祛风湿、止痹痛。炙麻黄解表散寒。白芍养血舒筋、柔肝止痛。川牛膝逐瘀通经，通利关节。虫破血逐瘀、续筋接骨。全方标本兼顾共奏补肾强腰脊，益精填髓，袪寒化湿，活血止痛之功。

本组资料显示治疗后观察组ASAS20疗效和BASDAI50疗效均高于对照组，治疗后观察组患者BASMI、BASDAI、BASRI、脊柱疼痛VAS评分、PGA和肾虚督寒证评分低于对照组，BASFI评分高于对照组，提示了在西医常规治疗的基础上，补肾强督治尪汤加减方治疗肾虚督寒型AS，可进一步有效缓解AS患者疼痛、晨僵和功能活动受限等症状，抑制了疾病的活动性，提高了患者的整体治疗效果。

免疫功能紊乱和炎症反应是AS病理机制研究的热点之一，多种免疫系统细胞及其他类型细胞主动分泌的因子参与了AS病理过程。TNF-α是 Th1相关的主要细胞因子，在AS 患者已出现骨病变的骶髂关节活检组织中发现大量 TNF-αmRNA 表达，TNF-α可加重局部组织炎性水肿和炎性细胞浸润，刺激其他炎症因子的表达；IL-6在AS关节液中表达水平升高，IL-6可刺激滑膜细胞增殖和破骨细胞。TNF-α和IL-6均是AS严重程度的标志[1,16]。Th1/Th2失衡也AS的特点，研究显示Th1细胞因子如IFN-γ、IL-4和IL-10在AS患者表达水平受到抑制，而Th2因子如TNF-α和IL-1水平表达增强，前者与BTLA/CD19+B 细胞、BTLA / CD24+B 细胞呈正相关，后者呈负相关[17]。本研究显示治疗后观察组患者ESR、CRP、TNF-α和IL-6水平低于对照组，IFN-γ、IL-4和IL-10水平高于对照组，提示补肾强督治尪汤加减方可调节Th1/Th2因子，抑制AS活动度，减轻病情程度，有效延缓/抑制关节软骨病变，减轻 AS 患者的临床症状。

综上，补肾强督治尪汤加减方治疗肾虚督寒型AS可进一步的改善缓解临床症状，抑制炎症反应，改善病情，临床疗效显著。