黄聪丽，王治新

1.西安市第一医院中医科(西安710002)；2.陕西省神木市医院(神木 719300)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)为常见的糖尿病微血管并发症之一，临床表现多以微量白蛋白尿为早期主要症状，可逐渐出现水肿、高血压及渐进性肾功能损伤，后期可导致肾功能衰竭、尿毒症等，为糖尿病死亡的主要原因[1-2]。据流行病学研究数据显示[3]，糖尿病患者进展为糖尿病肾病的发生率约为 30%左右，且在早期如未及时采取有效的干预措施，对病情加以控制，则极易进展为终末期肾病。 有研究结果显示中西医结合治疗DN可明显提高临床疗效，延缓肾功能减退[4]。因此对早中期DN患者进行及时有效的治疗至关重要。笔者对50例早中期糖尿病肾病患者在西医治疗基础上，给予益气补肾，活血通络之中药，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取 2016 年 10 月 至 2018 年 11月我院门诊及病房收治的早、中期糖尿病肾病患者 50例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组25 例。治疗组女12 例， 男13例，年龄42岁～70岁，平均(58.34±6.59) 岁，糖尿病病程 6.6～17.3年，平均 (10.36±2.19) 年，糖尿病肾病病程0．5～8.6年，平均(4.45±1.27)年，糖尿病肾病分期：早期11例，中期14例。对照组女11例，男14例，年龄44岁～70岁，平均(57.38±6.91)岁，糖 尿病病程6.4～17.8 年，平均(10.13±2.36) 年，糖尿病肾病病程0.4～8.8 年，平均(4.38±1.45)年，糖尿病肾病分期：早期12例，中期13例。两组患者男女比、糖尿病病程、糖尿病肾病病程、糖尿病分期对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准：①符合《肾脏病学》中糖尿病肾病的诊断标准[5]：2 型糖尿病病史≥5 年。②3月内连续三次尿蛋白排泄率(UAER)检查介于30 ～300 mg/d，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。③持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因，可诊断为临床期糖尿病肾病。参照国际公认的丹麦学者 Mogensen[6]的糖尿病肾病诊断分期方法：①III期：早期糖尿病肾病；②IV期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。

中医诊断标准：中医分型参照《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效标准》[ 7 ]，中医辨证属气阴两虚，血瘀络阻型。拟定以下中医诊断标准：主症：神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮，自汗易感，腰膝酸软，手足心热或五心烦热，大便干，肢体麻痛，小便频数，舌淡苔白或有瘀斑，脉沉细。

纳入标准：①符合上述西医、中医诊断标准者；②年龄在40～70岁之间者；③辨证分型属气阴两虚，血瘀络阻型。

排除标准：①糖尿病肾病已进入CKD5期；②泌尿系感染及糖尿病急性并发症；③合并有肿瘤及严重的肝脏、肺及心脑血管疾病者；④对本研究所用药物过敏者；⑤依从性差不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组：予糖尿病患者健康饮食指导，以低蛋白饮食为主，蛋白摄入控制在0.8 g/(kg·d)，能量摄入控制在30～40 kcal/kg，食盐摄入量控制在3 g。降糖、降压、降脂治疗：予口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖；用氨氯地平、贝那普利、替米沙坦严格控制血压至130/80 mmHg；调脂多用阿托伐他汀钙片。

2.2 治疗组：在上述治疗基础上给予益气滋肾，活血通络方：黄芪30 g，太子参、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、益母草各15 g，熟地黄、桃仁、五味子各10 g，茯苓、白花蛇舌草各20 g，生大黄(后下)、水蛭各6 g。气虚重者，重用黄芪60 g；阴虚明显者，加玉竹、麦冬；痰湿明显者，加半夏、竹茹；水肿严重者加萆薢15 g，车前草10 g；便秘者，加大黄至10 g。水煎取汁300 ml，日1 剂，分早晚2次口服。疗程为12周。

3 观察指标 ①中医证候积分：治疗前后各进行一次评价，采用积分法反映治疗前后的症状改善情况。②实验室指标：检测治疗尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、光抑素-c(Cys-c)、24 h尿蛋白定量、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、超敏反应蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、纤维蛋白原(FBG)。

4 疗效判定标准 中医症候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]评价判定标准，对诸症按照无、轻度、中度、重度分别评以 0 分、2 分、4 分、6分的权重疗效指数(n)采用尼莫地平方法进行计算：疗效指数(n)=(治疗前积分总数-治疗后积分总数)/治疗前积分总数×100%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。显效：n≥50%；有效：50%>n≥30%；无效：n<30%。临床有效率 = (显效 + 有效) /总例数 ×100%。

结 果

1 中医症候临床疗效比较 两组患者中医证候临床疗效总有效率、显效率、有效率治疗组明显高于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 两组治疗前后症候积分比较 治疗组治疗后诸症较治疗前均明显下降，比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后仅神疲乏力较治疗前有所下降，比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组症候积分比较(除小便频数、手足心热外)，治疗组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组中医症候临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组治疗前后的症候积分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组治疗前后BUN、Scr、Cys-c、UPro比较 组内比较，治疗组治疗后BUN、Scr、Cys-c、24 h尿蛋白定量较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组肌酐、24 h尿蛋白定量较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，治疗组治疗后Scr、Cys-c、24 h尿蛋白定量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组治疗前后血脂、Hs-CRP、HCY、FBG比较 组内比较，治疗后治疗组TC、TG、LDL-C、Hs-CRP、HCY、FBG较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组TC、TG、Hs-CRP、FBG较治疗前也明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，治疗后治疗组LDL-C、Hs-CRP、HCY明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后BUN、Scr、Cys-c、UPro比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表4 两组治疗前后血脂、Hs-CRP、HCY、FBG比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

5 两组安全性比较 治疗组25例患者发生不良反应情况：2例转氨酶升高，2例低血糖，3例腹泻，1例心绞痛；对照组25例患者中发生不良反应情况：3例转氨酶升高，2例低血糖，1例腹泻，2例呕吐，恶心，1例血钾偏高，调整药物剂量后，不适症状好转，转氨酶升高患者停用阿托伐他汀钙片后复查转至正常。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

现代医学认为DN的发生机理涉及肾血流动力学异常、糖脂代谢异常、氧化应激状态、遗传因素等。研究表明[9]，糖尿病肾病患者低密度脂蛋白水平显著升高，提示血脂异常参与了DN的发生发展。高血脂是微血管发生病变的独立危险因素，对患者肾脏有一定损伤。脂质沉积于肾小球，造成肾小球的滤过功能受损，继而出现蛋白尿，加重DN的进展[10]。DN中期多合并高血压及高脂血症，从而诱发机体凝血、纤溶系统及血小板功能异常，导致机体的高凝状态[11]。胱抑素 C(CysC) 主要经过肾脏排泄，是一种反映肾小球滤过率的内源性指标，更能反映DN的肾损害[12]。本研究结果显示，与对照组相比，加用益气滋肾活血通络方的治疗组患者FBG表达明显下调，低密度脂蛋白、肌酐、CysC、24 h 尿蛋白显著降低，胆固醇、甘油三酯、尿素氮两组较治疗前均有所下降，但两组比较无明显差异(P>0.05)。说明在 DN 的治疗中，在常规治疗基础上加用益气滋肾活血通络方，可有效改善 DN 患者的高凝状态、肾功能及脂代谢异常，从而延缓DN进展。

近年研究表明，DN的发生、发展与微炎症反应关系密切。DN患者血清中 hs-CRP 水平升高，作为微炎症的可靠指标，hs-CRP可直接损伤肾小球的基底膜，加快肾小球硬化进程[13]。同时研究发现DN患者血中Hcy代谢异常，作为反映氧化应激微炎症状态检测指标的Hcy，对肾血管有直接的损害作用，能使肾脏病进展、恶化。一旦肾功能发生障碍，血中Hcy浓度将会升高。Hcy可通过损伤的肾小球微血管内皮引发微血管病变，促进DN 的发生与发展[14]。本研究结果发现，与对照组相比，加用益气滋肾活血通络方的治疗组，患者 hs -CRP、Hcy 明显降低，两组比较有统计学差异(P<0.05)。说明在 DN 的治疗中，在常规治疗基础上加用益气滋肾活血通络方，可有效改善DN患者的微炎症状态，从而减缓病情进展。

DN隶属于中医“消渴”、“水肿”、“肾劳”、“虚劳”、“关格”等范畴。古籍《圣济总录》云：“消渴病多变，此病久不愈，能为水肿。”现代医家大多认为此病初期以气阴两虚为主，迁延日久则精气被夺，正气虚衰，气滞、血瘀、痰浊杂合而致。即“久病多虚多瘀”，又如叶天士云：“初为气结在经，久则血伤入络”。据此笔者认为本病病机为本虚标实，本虚以脾肾气阴两虚为主，瘀血、络阻、湿浊为贯穿疾病始终的标实。治疗应当以益气滋阴活血通络为主要治法。据此组成自拟“益气滋肾活血通络方”。方中参芪重在补气生津，熟地、山萸肉、山药，滋阴补肾，茯苓、山药、泽泻健脾利湿，五味子涩精，丹参、丹皮、益母草活血化瘀利水，白花蛇舌草、大黄通腑泻浊解毒，水蛭、桃仁活血化瘀搜络，诸药共奏益气滋肾活血通络之功。现代药理研究表明，丹参、丹皮、益母草等药物具有改善微循环，降低血黏度，降低毛细血管通透性，以改善肾功能。太子参、黄芪具有降低肾小球毛细血管压力，减少蛋白尿，同时可增强免疫力，能调节人体糖、蛋白、脂质代谢。杨洪涛[15]等研究证实肾苏合剂可有效改善肾间质纤维化模型大鼠的肾脏滤过功能，从而达到延缓肾衰竭的进展。大黄能改善脂质代谢，降低血肌酐和尿素氮水平，通过抑制肾小管上皮细胞的增生肥大，达到降低肾小球高滤过状态的目的。白花蛇舌草能增强机体免疫力，对多种致病菌具有抑制作用。故笔者认为益气滋肾活血通络方作用机理很可能与改善微循环、异常的血液流变、微炎症状态有一定的内在联系，故能取得较好的疗效。