马敬花，李小毓，常 晓

河南省南阳张仲景医院(南阳 473000)

甲状腺功能亢进是一种临床上常见的内分泌紊乱性疾病，原因是甲状腺在某种病理因素的刺激下产生过多的甲状腺激素进而引起全身的甲状腺毒症，患者可表现为心悸、食欲增加、体重减轻、脾气暴躁等[1]。甲状腺功能亢进症病情严重者，甚至会影响到患者全身器官，其中比较严重的会发展成为甲亢性肝病，严重影响患者生命健康。因此，在对此类患者进行疾病诊疗过程时，首先应明确可能的诱发因素及病因，再给予有针对性的治疗[2-4]。传统中医认为，甲亢是病机在于肝经郁火，结合患者病情，认为早期患者主要是阴亏，故而火旺，中期则是多种证型如阴虚、湿、痰、瘀、火等并存，晚期患者由于人体长期耗竭，则会出现气阴两虚，同时兼有湿、痰、瘀、火等，根据上述分期，中医将甲亢性肝病患者分为四型，分别为肝郁痰凝、肝火亢盛、阴虚火旺、气阴两虚，通过辨证论治，可以有效提高临床诊治效果[5]。本课题选择我院收治的甲亢性肝病患者60例，比较不同中医辨证分型的甲亢性肝病患者血清谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、总胆汁酸(Total bile acid,TBA)水平的差异并观察并发症发生情况，旨在为中西医结合提供新思路，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年1月收治的60例甲亢性肝病，依据中医辨证分为4型，每型15例，其中肝郁痰凝型男6例，女9例，年龄30～65岁，平均年龄(42.35±4.23)岁；其中肝火亢盛型男7例，女8例，年龄31～64岁，平均年龄(41.37±3.98)岁；阴虚火旺型男8例，女7例，年龄30～65岁，平均年龄(40.21±4.29)岁；气阴两虚型男7例，女8例，年龄32～65岁，平均年龄(42.54±4.76)岁。各证型患者基线资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：诊断明确，确诊为甲亢类疾病，肝功能检查符合其中一项或几项：AST以及ALT升高，ALP明显升高，TBA上升；患者或其家属签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准。

排除标准：排除精神病的患者；药物性肝损伤、病毒性肝炎以及其他疾病而引发的肝损伤；无法配合随访治疗的患者。

2 检验方法 测定四型患者ALT、ALP、TBA水平，检测方法：所有患者在检查前禁食8 h，两组患者均在空腹状态下抽取空腹静脉血5 ml，3000 r/min,离心15 min后取血清保存待测，以上三项指标，采用美国贝克曼公司Unicel Dxc800型全自动生化分析仪，按照说明书进行规范操作。所有检测项目试剂均在有效期内，且质控良好。

3 观察指标 比较4型患者血清ALT、ALP、TBA指标，观察患者在治疗期间的并发症情况：如黄疸、腹泻、多汗、消瘦等。

4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，数据处理采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 四型患者血清ALT、ALP、TBA指标比较 阴虚火旺、气阴两虚型较肝郁痰凝、肝火亢盛型升高较为明显，差异对比存在统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 四型患者血清ALT、ATP、TBA指标比较

注：与肝郁痰凝型比较,*P<0.05

2 四型患者并发症情况 所示阴虚火旺、气阴两虚型较肝郁痰凝、肝火亢盛型并发症发生率更高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 四型患者并发症情况比较[例(%)]

注：与肝郁痰凝型比较,*P<0.05

讨 论

甲状腺功能亢进症属于内分泌科的常见病与多发病，该病可累及体内多种脏器，其中肝脏是人体代谢的“大工厂”，与激素作用关系密切，是甲状腺激素主要作用的靶器官[6-7]，因此甲状腺激素对肝脏诸多代谢活动如转化、蛋白质合成等具有重要影响意义。由于甲状腺功能亢进而累及肝脏，引起肝脏肿大、肝功能异常，病情严重者则可发生黄疸、肝硬化等统称为甲亢性肝病。当肝功能发生损伤后，肝脏对甲状腺激素灭活能力有所降低，导致甲状腺激素水平进行性升高反过来会进一步加重肝功能损伤，大量坏死的肝细胞又使甲状腺素代谢及灭活受到影响，形成恶性循环；同时，肝功能受损后白蛋白合成量不足，相关制衡激素失去动态平衡，进一步加重病情。有研究发现，甲状腺激素水平过高，长期毒素作用会导致肝脏发生器质性改变，如肝脏肿大、肝硬化，因此，甲亢性肝病亦为慢性肝病的病因之一[8]。目前认为甲状腺功能亢进造成的肝功能损伤及相关并发症与以下因素相关：①自身免疫性因素，目前甲亢与自身免疫功能紊乱之间的关系日渐被人认识，甲亢过程中可能发生自身免疫性肝病，造成肝功能损伤，有研究发现，甲亢合并肝功能损伤患者体内甲状腺刺激抗体明显高于单纯性甲状腺功能亢进者，说明甲亢性肝病的发生与自身免疫功能异常存在一定联系。②甲状腺激素的直接毒性作用，甲亢时患者机体通常处于一种高基础代谢状态，肝脏细胞氧耗增加，但此时肝脏血流量并未增加，因此肝细胞会相对缺氧，进而引起肝细胞缺氧坏死。③大量分泌的甲状腺激素导致机体分解代谢失衡，蛋白质等营养物质消耗多，致使肝细胞变性，胆汁淤积引发一系列症状。④甲状腺激素抑制肝脏内相关转移酶活性，使胆汁排泄受阻，造成黄疸的发生。⑤甲亢的病理状态下，人体血流流速加快，肝内压力不易维持，造成肝血窦充血扩张，进一步加重肝损伤。⑥甲亢性肝病发生时，肝脏合成甲状腺结合球蛋白减少，游离甲状腺素增高，易并发消瘦、多汗、腹泻、黄疸，重则诱发心力衰竭和休克[9]等，而心力衰竭、感染、休克与等因素反过来可以作用于肝脏，造成肝功能进一步损伤。目前临床判断肝损伤主要根据ALT、ALP、TBA等相关肝功能检测[10]，肝细胞病变后，对胆汁代谢和摄取能力下降，会导致总胆汁浓度升高。临床研究表明，对甲亢肝功能损伤患者治疗仍应予以积极控制甲亢为主，绝大多数患者在控制甲亢后肝功能即可恢复[11]。在治疗药物选择上，应尽量选择毒性小的药物。当患者血清转氨酶升高后可在使用保肝药物下进行严密观察，并依情况适当减少药物使用量，治疗过程中不可随意停药以免诱发甲状腺危象，同时应避免重复使用某种药物进行抗甲亢治疗[12]。

我国传统中医学认为，甲亢的病因在于情志内伤、饮食水土不当、体质因素等导致， 甲亢性肝病是在上述病因的基础上，疾病发展，引起肝经郁火、血滞痰瘀所致，同时病情始终处于动态演变过程，病患在不同的临床阶段有着不同的病机特点。持分期辨证论治医者认为早期甲亢性肝病患者多数以阴亏为主，故火旺是主证，多为表证、实证，预后转归较好，中期则多表现为阴虚阳亢，且湿、痰、瘀、火并存，晚期疾病耗损严重，阴气更为亏损，故以气阴两虚为主证，痰火内扰为表现，有时虚实夹杂，病患临床病程一般很长同时病情多复杂，预后转归较差。根据上述分析，依据疾病进展分期将甲亢肝功能损伤患者分为肝郁痰凝、肝火亢进、阴虚火旺、气阴两虚四种证型，疾病初期变现为肝火旺，治疗应以泄肝火、活血化痰、清热解毒为主；疾病晚期气阴亏损、阴虚表现明显，治疗上以滋阴补气为主。有学者在传统辨证论治基础上提出了甲亢性标本虚实法，该理论认为甲亢之本是虚证，即各种原因造成的阴虚、气虚、气阴两虚等，甚至极少数患者可表现为脾虚；甲亢之标则是火旺，即肝火、胃火、心火旺，综合各种标本证型及临床表现，可进行疾病的诊治及分型。当然目前临床上所沿用的仍主要是依据病情及病机进行辨证论治的诊治方法。甲亢性肝功能损伤认为是由于肝气郁结、肝经湿热内蕴而肝火旺盛所造成的，病患机体内痰、热毒长期交互作用可进一步造成伤阴耗气，治疗上主以清热泄火、解毒为主，常用中草药以苦寒味药物为主，次之为甘温补需、利水渗湿药物，前者包括柴胡、白芍、半边莲、生地、五味子等，后者主要包括白术、甘草、当归、麦冬等，利水渗湿药物则包括茯苓、泽泻等。其中柴胡、白芍可发挥清热平肝作用，半边莲主要作用为化湿解毒，生地、五味子则有滋阴生津、补阴作用。白术、甘草具有补宜正气、提高抗病能力之作用，为补气药，当归、麦冬为补血药，甲亢性肝损伤患者肝郁气滞、痰瘀气阻进而导致血行不畅，气血亏损，故临床诊治过程中也应注意补气养血。同时辅以茯苓、泽泻等利湿退黄药物，发挥疏肝利胆、清热除湿、退黄保肝之功效。上述多味药物可依据病情发展不同阶段，进行辨证论治后依据患者不同证型进行不同组合，以发挥清热解毒、疏肝祛湿、补益气血、退黄利水的功效。

本研究发现，不同中医证型中，阴虚火旺、气阴两虚型较肝郁痰凝、肝火亢盛型升高较为明显，且并发症发生率高于肝郁痰凝、肝火亢盛型，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明对ALT、ALP、TBA对不同证型甲亢性肝病患者肝功能的评价具有科学性，对临床工作具有很大的预测及指导价值。同时既往多个研究认为，根据患者中医证候特点进行辨证论治，在患者整体水平进行调整治疗，能够从多环节、多途径、多角度减轻肝功能损伤，提高临床诊治效果。中医药治疗甲亢性肝功能损伤患者不仅改善患者的临床症状，减轻常用的抗甲状腺药物带来的临床损伤，且与西药联合应用后能明显提高临床好转率。

综上所述，甲亢容易合并肝损害，甲亢患者病情若未得到及时遏制，高水平的甲状腺激素会对肝脏功能造成损伤，甚至造成消瘦、腹泻、多汗、黄疸等并发症，严重危害患者身体健康[13]。若甲亢患者在临床治疗的过程出现肝功能异常，可通过辨证分型，结合血清学检测指标ALT、ALP、TBA等，能准确判定患者是否合并肝损伤，对患者早诊断、早治疗，从而避免发生不可逆肝损伤。