李 瑞，樊 振

陕西中医药大学附属医院 (咸阳712000)

糖代谢异常在冠心病的形成和发展中具有重要作用。糖尿病、糖耐量减低、特别是餐后2 h血糖升高都被认为是冠心病重要独立危险因素和预测因子。冠心病患者中糖耐量减低者易出现大血管粥样硬化和梗死且预后较差。中国冠心病患者中约80%存在不同程度的糖代谢异常[1]。并且，血糖水平与血小板依赖的血栓形成之间明显相关[2]。高血糖有利血栓的形成而导致急性心血管事件的发生。我们采用宣痹解毒汤治疗21例不稳定性心绞痛(Unstable angina，UA)合并糖代谢异常，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 研究中所选病例是我院2016年1月至2018年6月期间住院患者。不稳定型心绞痛的诊断参照《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议诊断标准》(2000年中华医学会心血管病学分会制定)。糖代谢异常的诊断依据2004年中华医学会中国糖尿病防治指南提出的糖尿病诊断标准和糖调节受损诊断标准(包括葡萄糖耐量减低及空腹葡萄糖调节受损诊断标准)。42例患者中男性27例，女性15例，年龄平均(58.20±3.52)岁，病程平均(8.65±1.12)年，心绞痛严重程度Ⅲ级12例，Ⅱ级16例，Ⅰ级14例。随机分为对照组与治疗组。两组患者在性别、年龄、心绞痛发作情况和心绞痛的严重程度上无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：基础治疗包括吸氧、心电监护、休息。拜阿司匹林100 mg，1次/d；美托洛尔12.5 mg，2次/d；阿托伐他汀钙20 mg，1次/d；硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d；静脉滴注果糖注射液、极化液。发作时舌下含化硝酸甘油片。达到糖尿病诊断标准者口服二甲双胍 0.5 g，3次/d，糖调节受损者不服降糖药。

2.2 治疗组：加服宣痹解毒汤每次200 ml，方药组成：黄连、黄精、赤芍、人参各10 g，仙灵脾15 g，三七6 g(冲服)，2次/d。4周为1个疗程。

3 观测指标 两组在治疗前及治疗4周后。分别就心绞痛发作情况、心电图变化进行统计。治疗前及治疗结束后分别采静脉血备用。P-选择素测定方法采用酶联免疫分析法。MPV测定采用日木SYSMEX公司XE 5000全自动血细胞分析仪。

4 疗效标准 心绞痛疗效判定参考《中药新药治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》[3]制定。心电图疗效评定依据《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[4]。

5 统计学方法 所有数据应用SPSS 13. 0统计软件处理，计量资料以[例(%)]表示，采用t检验，计数资料用以均数±标准差表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 心绞痛疗效比较 对照组显效6例，有效11例，总有效率为81.0%。治疗组显效8例，有效10例，总有效率为85.7%。两组间疗效相比较有差异有统计学意义(P<0.05)。

2 心电图疗效比较 对照组显效5例，有效8例，总有效率61.9%。治疗组显效7例，有效8例，总有效率71.4%。表明两组间有差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者在治疗前后空腹血糖、MPV、P-选择素水平比较 两组治疗前空腹血糖、P-选择素和MPV水平增高，组间相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组空腹血糖、P-选择素和MPV水平均下降，较治疗前有差异有统计学意义(P<0.05)，但P-选择素和MPV水平治疗组较对照组差异具有统计学意义(P<0.05)，空腹血糖治疗后两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后空腹血糖、MPV、P-选择素水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

讨 论

不稳定型心绞痛(UA)是冠心病的常见类型，也是临床常见的急重症。它介于稳定型心绞痛和MI之间的一种综合征，是一个临床诊断，主要依据为胸痛病史、心电图和心肌损伤生化标志物变化，排除MI后的诊断。有2%～15%诊断为不稳定型心绞痛的患者最总发展为Q波MI。不稳定型心绞痛的发生机制为粥样斑块破裂并血栓形成。其斑块表面的附壁血栓多为由血小板组成的白色血栓[5]。血小板的活化和凝血机制的激活贯穿了整个过程。

糖代谢异常包括糖尿病、葡萄糖耐量减低及空腹葡萄糖调节受损。高血糖水平通过多种机制影响UA的发生和发展。首要表现在它能促进动脉粥样硬化。高血糖患者游离脂肪酸、糖苷化产物及脂蛋白增加，从而增加机体代谢压力，导致患者血管内皮功能异常，动脉提前发生粥样硬化，炎症和凝血纤溶系统异常促进动脉硬化过程加速[6]。糖尿病患者的冠状动脉病变比非糖尿病的冠心病患者广泛和严重。以多支病变、斑块性质混合斑多见。混合斑块为薄帽粥样斑块，稳定性较差，心血管意外的发生危险性明显增高[7]。 并且，高血糖者PCI后再狭窄发生率为37%～50%，较非糖尿病者偏高。其次，糖尿病患者的高血糖增加血小板中线粒体ROS生成，通过细胞内信号系统的激活导致血小板聚集增加[8]。这些因素决定UA合并糖代谢异常者的病情相对较重，并且较糖代谢正常者易发。

P-选择素是目前所知的反映血小板活化与释放反应最特异性的标志物[9-10]，使活化的血小板对诱导剂的聚集反应性增强[11]。UA发作时冠状动脉内粥样硬化斑块破裂，内膜受损，启动凝血系统，可反馈性诱导P-选择素在活化血小板和内皮细胞表面的表达。其实质为静止血小板α颗粒膜上的糖蛋白。血小板活化时，血小板胞质内处于静止期的P-选择素随着活化血小板的“脱颗粒”发生易位，与质膜相融合，在血小板膜表面大量表达，导致在血清中浓度的升高。它通过介导活化的血小板和内皮细胞黏附，激活中性粒细胞。释放的血栓烷素A2(TXA2)与血小板膜上的TXA2受体结合，引发更多的血小板聚集和活化同时导致冠脉收缩，减少冠脉血流，为血栓形成创造条件[12]。从而参与炎症反应、动脉粥样硬化的形成和血栓的形成。临床研究发现，血浆P-选择素的表达量同粥样硬化病变严重程度有关，而且同冠状动脉病变严重程度的Gensini积分成正相关[13]。

血小板是一种无细胞核呈不规则形状的血细胞，在正常血液中有较恒定的数量，在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成等生理和病理过程中有重要作用。冠心病患者冠状动脉内斑块破裂或内皮损伤后暴露的胶原、凝血酶等物质促使血小板膜受体的激活，引起血小板活化。活化后的血小板形态发生改变，由双凹形变为球形且生成伪足。引起血小板聚集从而导致血栓行成[14]。形态的改变以及伪足的生成使得血小板体积变大。同时血栓的形成会导致血小板的大量消耗，骨髓代偿性产生体积更大、富含颗粒的新生血小板。并且糖耐量异常患者血糖水平升高，高血糖及糖代谢产物通过渗透效应，可直接增加血小板体积[15]，体积增大的血小板含有更多致密颗粒，能释放更多凝血物质，有利于血栓形成。

因而P-选择素和MPV这两个指标可以很好地反映不稳定型心绞痛患者血小板的活化情况，进而反映出患者凝血机制激活，利于血栓的形成。本研究也观察到治疗前两组患者P-选择素及MPV水平较正常明显升高，治疗后均下降，但治疗组下降明显，经比较(P<0.05)，具有显著性差异。说明宣痹解毒汤能够降低P-选择素及MPV水平，抑制血小板的活化，减少微血栓形成，从而发挥治疗作用。同时，患者血糖水平也有不同程度的下降，两组间比较无统计学意义。

冠心病多属中医胸痹心痛、真心痛的范畴。在不同历史时期，对其病因病机的认识也在不断的变化。内经时代就有五脏痹的认识，多以寒邪立论；仲景时认为胸阳失展为主，创下了现今仍经常使用的瓜篓白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤；清代则认为与血瘀有关，以王清任的血府逐瘀汤为代表。现代中医学对冠心病的认识已相对趋于统一，认为多为气虚为本，痰浊、瘀血、气滞、寒邪为标，属于本虚标实之证。稳定期以本虚为主，发作期多以标实为主。而不稳定型心绞痛患者因胸闷痛明显，且发作频繁多数辨证以标实为主。

UA合并糖代谢异常的患者心绞痛表现常常无剧烈胸痛。主要表现为胸部憋闷感、汗出等。 现代医学认为本病的发生，多因饮食不节，锻炼减少或久病不愈，致过多的代谢产物(如血脂、血糖、尼古丁等)堆积，蕴而成毒，蕴伏脉中。毒邪痹阻血脉，致血运不畅成瘀。毒瘀互结、痹阻心络，每遇诱因则发，形成胸痹。 以毒为因，以瘀为枢。 与现代认识的血小板活化导致血栓形成相符合。宣痹解毒汤方中黄连化痰解毒，赤芍、三七活血止痛，仙灵脾温补肾气，人参补益元气，黄精益气养阴。全方合用，共起解毒通络、活血开痹之功。同时又注重益气养阴、补益心肾治本，心气旺则推动血行顺畅，不致留而成瘀，减少胸痛的发作。现代药理研究证实很多中药具有多重效应。本方君药黄连的主要成分小檗碱不仅有抗心肌缺血作用，对ADP、花生四烯酸等诱发的家兔血小板聚集有不同程度的抑制作用。还通过增加肝细胞的葡萄糖消耗量，增强胰岛素受体的磷酸化作用而增强胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗而降低高血糖动物模型的血糖作用[16]。赤芍总苷不仅通过抗血小板聚集、延长血栓形成时间、降低血液黏稠度、增强红细胞变形能力等多靶点干预达到抗栓抗凝和改善血液流变学的作用。还可以有效抑制缺血大鼠的血清炎症水平，保护缺血心肌细胞线粒体的相对完整性，减少大鼠心肌梗死面积，与黄连生物碱配伍合用，起到协同作用，可以増强保护缺血心肌细胞的疗效[17]。三七总苷可以扩张心脏血管，增加冠脉流量，抑制血栓形成，抗血小板聚集，并能减慢心率，从而减少心肌耗氧量。同时可以调节血糖水平。全方合用，通过多靶点共同作用，既符合中医理论认识，又与现代药理研究契合。

现代医学采用的治疗方法如介入、手术治疗，一方面可使狭窄或闭塞的相关血流迅速恢复，有利于缺血心肌的灌注；另一方面不可避免地造成斑块破裂和内膜损伤，从而激活内源性和外源性凝血系统，多种活性物质被激活释放，使血小板聚集性增强。容易导致动脉内血栓的形成。故患者需长时间服用抗凝药物。UA合并糖代谢异常患者高血糖导致的血管病变呈现弥漫性的特点，与非血糖升高者血管病变的节段性相比要难以纠正。因而发挥中药的多靶点就很有必要。