冯 硕，王宝金，杨 立，李根霞，许晴晴,刘 琰

(郑州大学第三附属医院妇产科,郑州 450000)

左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名曼月乐)是1种T形宫内节育器，内含52 mg左炔诺孕酮，每日向宫腔内恒定释放20 μg左炔诺孕酮，可持续5年[1]。其将宫内节育器作用时间长且使用方便的特点和口服避孕药高效的特点充分结合从而达到高效避孕，同时还具有减少月经量、缓解痛经等作用[2]，因而在临床上应用广泛。曼月乐有很强的避孕效果，且非常安全，但异位是一个很重要的问题，这很容易导致非计划的妊娠。根据以往的经验，放置技术、子宫状态(哺乳期和产后)、节育器类型等都是导致节育器异位的相关因素[3-4]。一项研究显示，第1次放置T型节育器发生异位的患者，第2次放置后第1年发生异位的概率高达31.4%[5]。曼月乐是T型节育器的一种，其异位率也相当高[6]，但目前还不清楚曼月乐异位的原因与机制。在众多假说中，有学者提出子宫内膜长度是影响曼月乐异位的一个决定性因素，但对于曼月乐异位与子宫内膜长度的关系目前尚不明确。然而，很多医师不推荐子宫长径(从宫颈到宫底的长度)小于6.0 cm或大于9.5 cm的患者放置宫内节育器[7]。RAHNEMAI-AZAR等[8]发现节育器的异位率与宫腔长度和宫内节育器的长度无明确相关性。因曼月乐长度为3.2 cm，故本研究选择3.2 cm为节点比较其异位率与子宫内膜长度的相关性。本课题组从2015年开始组织了1项调查随访，探讨曼月乐异位率与子宫内膜长度的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2017年6月在本院门诊放置曼月乐的患者，随访至2018年6月。纳入标准：(1)15～46岁女性；(2)已有性生活史的未孕和经产(分娩超过3个月)女性。排除标准：(1)子宫畸形、子宫平滑肌瘤、宫腔粘连、宫颈病变行手术治疗的患者；(2)存在曼月乐放置的禁忌证。本研究为前瞻性研究，经郑州大学医学院伦理委员会审查批准，所有患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术及随访 对570例患者的子宫内膜长度进行了测量，其中有178例放置了曼月乐，这些女性均参与了用超声测量宫腔内子宫内膜长度的研究[9]。所有放置曼月乐的患者均接受正规放置曼月乐的操作且均放置于子宫底。所有患者均于放置曼月乐后2、12个月进行随访评估曼月乐的异位情况，尚未门诊随诊的患者均以电话随访询问曼月乐放置状态(失访、脱落、取出或仍然带器)。

1.2.2评价指标 子宫内膜长度的测量从宫底达宫颈内口的距离，见图1。所有曼月乐的放置及子宫内膜长度的测量均在月经周期的第5天施行。所有患者入组后接受了盆腔检查并用探针测量宫腔长度(精确到0.5 cm)。随后所有患者使用6.0 MHz超声引导探头(Justavision 400,Toshiba,日本Toshigi-Ken公司)测量子宫内膜长度(从宫底至内口之间的距离，精确到0.1 cm)[10]。测量宫腔及子宫内膜长度后由2位妇产科医师负责完成曼月乐放置。

1.2.3评价标准 所有宫腔内放置曼月乐的患者，在随访期间出现移位、扭转、脱环均计入异位。排除随访期间因个人原因行曼月乐取环的患者。

A：子宫内膜腔长度(超声探测子宫内膜长度)；B：宫颈管长度；C：子宫内膜腔宽度；D：病理学上子宫内膜腔长度；E：解剖学子宫内口；A+B：子宫长度(探针测量子宫内膜长度)

图1子宫腔测量的解剖图

2 结果

2.1研究者年龄、孕次与曼月乐异位情况分析 178例放置曼月乐的患者年龄为15～46岁，平均(30.6±0.7)岁，178例患者中4例发生曼月乐异位，所有研究者情况分析，见表1。

表1 研究者年龄、孕次与曼月乐异位情况分析

表2 4例异位患者子宫内膜长度

2.2超声探测子宫内膜长度与曼月乐异位的关系 在随访过程中4例患者发生异位，超声检测的异位子宫内膜长度和未异位子宫内膜长度的均值分别为(3.9±0.2)cm和(4.2±0.1)cm,二者比较差异无统计学意义(P=0.345)。

2.3探针探测的子宫内膜长度与曼月乐异位的关系 探针测量子宫内膜平均长度为(7.5±0.1)cm；4例发生异位患者的子宫内膜平均长度为(7.5±0.3)cm；174例无异位患者的子宫内膜平均长度为(8.0±0.1)cm，差异无统计学意义(P=0.594)，见表2。

3 讨论

由于曼月乐的高效避孕效果，使用曼月乐避孕的人群逐渐增多，但放置后出现的异位增加了患者心理负担，若发生异常出血及子宫穿孔，则更降低了使用曼月乐人群的满意度，同时其费用较高，若放置后再行取环术，增加了经济损失，就社会而言，也降低了医疗成本效益比。

有研究表明曼月乐异位率为1.0%～3.0%[6,11-13]，但与曼月乐异位相关因素的研究很少报道。GOLDSTUCK等[12]研究表明，年龄较小、经量增多、痛经等是宫内节育器异位的相关因素，青少年比成年人在放置宫内节育器后更易异位(OR=5.5)，经量增多或痛经女性的异位风险更大(OR=2.4)。本研究显示16例无生育史的患者均无异位发生，表明有无生育史与曼月乐异位无明显相关性。WILDEMEERSCH等[14]研究发现经产妇与未产妇的异位率，差异无统计学意义(P>0.05)。但其他研究表明经产妇子宫内膜长度比未产妇短[9,15]，不排除其与曼月乐异位相关，但这种长度差异仅为0.28 cm，在临床上微不足道[9]。本研究178例放置曼月乐的患者，子宫内膜长度小于3.2 cm的4例患者中无异位发生，子宫内膜长度大于或等于3.2 cm的174例患者中有4例(2.3%)发生异位，但差异无统计学意义(P=0.999)，表明子宫内膜长度与曼月乐异位率无相关性，但有待大样本量进一步证实。还有研究表明，放置技术对曼月乐的异位有很大相关性，专业的放置技术会降低其异位的发生[16]，但目前的研究大都由受过专业训练的专业人员进行，这一事实可能会提供进一步的证据。

本研究尚有局限性，缺乏大样本量的数据分析，对于异位因素的选取单一，随访时间短，每个随访时间点的患者情况有所变动，未能严格实现对每例患者的定期随访，进而对相关指标的分析和统计造成了影响和偏倚。希望在今后的研究中增加多个异位因素，对曼月乐异位进行多方位比较。

综上所述，子宫内膜长度与曼月乐异位率无明显相关性，其并不是影响曼月乐异位的重要因素之一，今后仍需开展关于影响曼月乐异位因素的研究，进一步明确曼月乐异位的机制，提高妇女生活质量，保障妇女生育健康。