张小燕　林艳　符白玲

摘要：妊娠期糖尿病（destational diabetes mellitus，GDM）是在妊娠期间首次发现或发病的糖尿病或糖调节异常，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态，我国GDM发生率呈逐年上升的趋势。虽然妊娠期糖尿病通过饮食及运动合理控制血糖，对母体和胎儿的影响能得到有效控制，并且在分娩后，血糖大都能恢复到正常水平，但其产后发生糖代谢异常及2型糖尿病的风险及再次发生妊娠期糖尿病的风险都远远高于正常孕妇，其子代发生糖代谢异常的风险也高于正常孕妇子代。早期干预，不仅能有效降低妊娠期糖尿病妇女发生远期糖代谢异常的风险，同时也能降低子代发生远期糖代谢异常的风险。本文将对妊娠期糖尿病产后随访的管理的现状进行阐述，为探讨科学的GDM产后随访管理模式提供参考。

关键词：妊娠期糖尿病，产后随访

妊娠期糖尿病（destational diabetes mellitus，GDM）是在妊娠期间首次发现或发病的糖尿病或糖调节异常，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态，我国GDM发生率约为4.3%[1]，。全国不同地区GDM发病率呈现逐年上升趋势，我国城市妊娠妇女GDM患病率从1999年的2.4%增高到6.8%，广东省近年来的发病率约为8.7%～13.2%[2-3]。

与正常糖耐量（normal glucose tolerance，NGT）孕妇相比，GDM患者围产期母婴不良事件明显增加。妊娠期间，高血糖可导致母体流产、妊娠期间高血压疾病发生、感染、难产以及产道损伤等概率增高；也可使巨大儿、早产和胎儿畸形的发生率增高以及新生儿低血糖等危机情况。GDM不仅在妊娠期间对母儿健康产生严重影响，而且即使分娩后，母体也将永久处于患2型糖尿病（T2DM）的高风险中。有研究表明：GDM产妇分娩5年内发展为T2DM的比例高达50% [4]，发生T2DM的风险是无GDM病史产妇的7.43倍[5]，并且当再次妊娠时GDM复发率将高达48% [6]，从而进一步增加发生T2DM的风险。胎儿时期暴露在高糖环境下，过多的能量导致胎儿脂肪增加，胰岛素水平升高，而高胰岛素血症是儿童肥胖的使动因素之一。GDM子代发生大于胎龄儿、脐血C肽水平升高、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿入住ICU的风险也随时增加，远期发生糖代谢异常、高血压、肥胖的风险也随之增加。

由于GDM对于母体及子代的影响不止于妊娠结束，在产后若干年还会持续对母体及子代产生不良影响，因此，对于GDM对母体和胎儿远期转归的研究，受到人们的日益关注。我国中华医学会糖尿病学分会所制定的《中国2型糖尿病防治指南》中，也将GDM作为糖尿病一种独立分型，与1型糖尿病和2型糖尿病及特殊类型糖尿病并列管理[1]，共同制定了管理规范。GDM女性孕期的血糖管理已形成相对成熟且较稳定的管理机制，而对于GDM女性产后血糖的长期随访管理工作尚未完善。有文献报道，通过产后持续随访，同时进行干预，可有效降低妇女及子代代谢性疾病的发生率 [7]。目前，鉴于GDM产妇分娩后T2DM的高发生率及再次妊娠时GDM的高复发率，产后随访管理，不管是从社会效应还是经济效益考虑，都具有十分重要的意义；而对于GDM产后随访工作的开展，也越来越被医疗机构所重视。

1.随访时机

国内外对于GDM产后随访的时机和项目，都有具体的要求，我国糖尿病防治指南中提出，GDM女性应在产后6周进行75g OGTT，并进行终身随访[1]；中华医学会分产科学分会产科学组2014年制定的《妊娠合并糖尿病诊治指南中》也对GDM女性产后随访时间进行了规范要求，建议所有GDM女性在产后6-12周进行随访，以后随访间隔时间至少3年[8]。国际妇产科联盟（International Fedration of Gynecology and Obstetrics，FIGO）于2015年發布的GDM指南中提出，GDM女性都应该在产后6-12周复查75g OGTT，并提出建议，将GDM随访于儿童保健结合起来，可以很大程度上降低失访率，从而完善对GDM的产后管理[9]；2014年ADA指南也指出，GDM女性产后6-12周需复查75g OGTT，如正常，此后每1-3年随访一次[10].四项指南中对GDM女性产后首次随访的时间和随访内容具有一致性，即产后6-12周进行75g OGTT检查，对于后续的随访时间要求，也都倾向于每1-3年进行随访一次。

2.随访内容

2.1随访指标

而对于产后随访的指标，除了复查75g OGTT外，有文献指出健康宣教是随访的重要内容之一，并且建议从确诊GDM开始，就应该告知GDM女性将来发生糖尿病的风险，并在产后随访中，重点指导其生活方式、合理饮食及适当运动，并进行身高、体重、体质指数腰围及臀围、产后血糖恢复情况的监测，鼓励母乳喂养，对于有条件的女性，建议检测血脂及胰岛素水平。而对于GDM女性子代的随访，指南中也建议对子代进行身长、体重、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖[8]。

2.2随访内容

国内外目前针对GDM开展的随访研究显示，国内的随访主要还是针对孕期体重管理与妊娠结局展开[11-12]；而国外的随访的内容，则比较广泛，有针对产后随访依从性的研究，结果显示，GDM女性产后随访率只有13.8%-18.5%[13-14]，研究显示，如果医生能提前进行复诊预约，随访率是没有进行预约者的3倍[15]。另外一个研究显示，当安排一名专职护士负责孕期及产后随访至少三次，并提供居家OGTT监测，随访率由原来的18%上升到41%[16]，也有研究提出，通过电子信息系统发送随访提醒，随访率由9%提升到71.5%[17-18]，研究同时提到，GDM女性产后随访率不高，与没有时间、需要照顾婴儿、只关注GDM对孕期胎儿的危害性而忽视GDM的远期影响以及交通因素等[19-20]，而对于产后复查随访率较高的人群，则集中在高年龄段、初产妇、高收入、高教育水平以及在孕期使用过胰岛素治疗的群体[21]。2017年的最新研究证实了使用胰岛素是高随访率的影响因素，但不支持与年龄、收入及教育水平有关联[13]。

2.3随访年限

2018年发表的一篇为期16年的队列随访，主要研究GDM女性产后发生2型糖尿病、高血压及心血管疾病的风险，研究显示，GDM女性发展为2型糖尿病的风险在产后第一年最高，但产后1年内的随访率不到60%[22]。日本一项专门针对GDM发展为2型糖尿病危险因素的研究结果显示，糖化血红蛋白和OGTT餐后2小时血糖值与5年内发展为2型糖尿病独立相关，因此，为了早期诊断产后糖尿病，就需要关注孕妇孕期的糖化血红蛋白及餐后2小时血糖高于临界值的群体（5.6%和183mg/dl）[23]

2.4子代随访

针对CDM女性子代的随访研究，因为GDM女性产后随访的高失访率，对于GDM子代比较成熟的随访研究主要集中在GDM与新生儿低血糖发生相关性的研究。虽然有文献建议对GDM子代的随访，重在健康生活方式的指导，避免早期的过度喂养，但暂时还没有成熟研究数据可以借鉴[24]。

综上所述，GDM女性产后发生2型糖尿病、高血压、心血管疾病的风险很高，其子代发生糖耐量异常、糖尿病、高血压、肥胖的风险也显著增加.因此，对于GDM女性开展产后随访，进行健康宣教，提倡定期检查，鼓励母乳喂养，进行生活方式的干预，减少2型糖尿病及其他代谢性疾病的发生比例[25-26]。同样要重视子代的产后随访，定期检测儿童生长发育情况。避免超重和肥胖，降低其未来发生代谢性疾病的风险。而且，随访工作应从孕期确诊GDM时进行干预，加强患者对于GDM对自身及子代影响的认知，同时，进行复诊提醒，通过延续性的护理干预措施，提高GDM患者的随访率；有条件的医疗机构，可以借助信息平台建立随访队列，建立动态的完整的随访队列，更全面更科学系统的完成随访工作，从而为GDM对母体及子代的远期影响提供研究数据。

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