□ 蔡灵芝 CAI Ling-zhi 陆骏 LU Jun 宁丽 NING Li 周芳 ZHOU Fang 刘坚 LIU Jian 黄雅琼 HUANG Ya-qiong 李益民 LI Yi-min*

植入式静脉输液港，又称植入式中心静脉导管系统(CVPAS)，是一种埋植于皮下组织中，可以长期留置中心静脉的输液装置，用于化疗药物直接注入中心静脉，避免了对外周静脉的刺激，降低外周静脉炎的发生[1-2]。RCA2是对根原因分析(RCA)的进一步完善，由美国国家患者安全基金会(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年6 月首次提出，添加了行动和过程结果管制部分[3]，最终目标是改善行动和改进结果，提高活动效率及成果有效性，并预防类似事件再发生。本文针对我科发生的一例采用输液港通道输注化疗药物期间发生药物外渗事件，采用RCA2方法，对事件进行根因分析，提出预防及改进措施。

事件简要经过

患者女性，于2017 年10 月11 日在全麻下行右乳单乳切除+前哨淋巴结活检，根据病理报告确定EC(安道生+表柔比星针)8 次化疗方案。2017 年10 月19 日植入左胸壁输液港作为化疗通路，2017 年10 月21 日开始化疗。输液前抽回血良好，随后输注100ml 普通液体2 袋，化疗前辅助用药50ml，环磷酰胺组液体50ml 微泵推注，至换上表柔比星组化疗药物，滴速60滴/分钟，约3 分钟后患者反应静脉港输液部位稍感不适，责任护士立即停止输液，查体双肩略不对称，左肩略高。值班医生查体左肩及输液港港体周围似略肿。抽回血良好，责任护士遵医嘱暂停化疗药物输注，改普通护肝药硫普罗宁组液体250ml滴注。30 分钟后，护士查体左肩及输液港周围皮肤较前浮肿，患者主诉左肩有负重感，立即停止输液。值班医生即刻拆除输液港周围敷料，发现输液港穿刺针轻松脱离港体，黏附于敷贴上，查输液港周围局部有波动感，考虑药物外渗。……