□ 蔡灵芝 CAI Ling-zhi 陆骏 LU Jun 宁丽 NING Li 周芳 ZHOU Fang 刘坚 LIU Jian 黄雅琼 HUANG Ya-qiong 李益民 LI Yi-min*

植入式静脉输液港，又称植入式中心静脉导管系统(CVPAS)，是一种埋植于皮下组织中，可以长期留置中心静脉的输液装置，用于化疗药物直接注入中心静脉，避免了对外周静脉的刺激，降低外周静脉炎的发生[1-2]。RCA2是对根原因分析(RCA)的进一步完善，由美国国家患者安全基金会(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年6 月首次提出，添加了行动和过程结果管制部分[3]，最终目标是改善行动和改进结果，提高活动效率及成果有效性，并预防类似事件再发生。本文针对我科发生的一例采用输液港通道输注化疗药物期间发生药物外渗事件，采用RCA2方法，对事件进行根因分析，提出预防及改进措施。

事件简要经过

患者女性，于2017 年10 月11 日在全麻下行右乳单乳切除+前哨淋巴结活检，根据病理报告确定EC(安道生+表柔比星针)8 次化疗方案。2017 年10 月19 日植入左胸壁输液港作为化疗通路，2017 年10 月21 日开始化疗。输液前抽回血良好，随后输注100ml 普通液体2 袋，化疗前辅助用药50ml，环磷酰胺组液体50ml 微泵推注，至换上表柔比星组化疗药物，滴速60滴/分钟，约3 分钟后患者反应静脉港输液部位稍感不适，责任护士立即停止输液，查体双肩略不对称，左肩略高。值班医生查体左肩及输液港港体周围似略肿。抽回血良好，责任护士遵医嘱暂停化疗药物输注，改普通护肝药硫普罗宁组液体250ml滴注。30 分钟后，护士查体左肩及输液港周围皮肤较前浮肿，患者主诉左肩有负重感，立即停止输液。值班医生即刻拆除输液港周围敷料，发现输液港穿刺针轻松脱离港体，黏附于敷贴上，查输液港周围局部有波动感，考虑药物外渗。值班医生汇报上级医生后采用利多卡因、地塞米松等药物进行局部封闭，随后进行冰敷。床边胸片确认输液港及管体完整无断裂，三级医生到达后至手术室行清创术及输液港取出术，并扩大局部封闭范围。

运用决策树对该事件进行判断，该事件并非蓄意所为，存在患者健康问题，偏离安全规范和标准作业程序，换成另一人会犯同样的错误，属于系统原因，可以采用RCA2进行分析。

事件调查和资料分析

1.组建RCA2小组。事后科室组建了专门的RCA2小组，以科室主任为组长，成员包括护士长、高级责任护士、科室质管员，所有人员均接受过RCA2培训，具有较强的理论基础、分析能力和批判思维。制定活动计划，每周召开一次例会。见图1。

图1 RCA2 小组活动计划

2.收集资料。与值班医生、责任护士、患者及陪护家属进行进一步交流，查看住院病历、护理记录单、输液港手术记录、术后拍片记录、输液港穿刺针备货以及当日医护排班人力资源分布等情况，了解经过，还原事实。按照时间点事件还原如下：

2017 年10 月21 日9∶00

事件描述：排除禁忌后进行第一次化疗输液，抽回血良好。之后输注100ml 普通液体2 袋，环磷酰胺组液体50ml 微泵推注。资料补充后了解到输液港底座表面纱布敷料覆盖，穿刺针为手术过程中医生扎好的19mm 长度的安全型专用输液港穿刺针，粘敷贴盖在纱布表面，与皮肤接触部分较少，固定欠牢固。小组讨论后认为正确做法应为：超声测量港体和皮肤表面的厚度来选择输液港穿刺针，表面用于固定用的敷贴要足够大，能完全覆盖纱布并固定。该时间点的问题点在于该患者体型偏胖，皮肤表面到输液港港体表面的距离未用超声测量，未能指导穿刺针长度的选择。

2017 年10 月21 日12∶30

事件描述：患者开始输注表柔比星组化疗药物，换上液体约3 分钟，患者反应静脉港输液部位稍感不适，责任护士立即停止输液，查体双肩略不对称，左肩略高，汇报值班医生。值班医生查看患者，患者此时无不适主诉，查体左肩及输液港体周围似略肿。抽回血良好，遵医嘱先停止化疗药物输注，改普通护肝药硫普罗宁组液体250ml 滴注。资料补充后了解到患者在表柔比星组液体之前已经有不适感，以为是输液的正常感受，没有告知护士。小组讨论后认为正确做法应为：输液前对患者宣教有任何不适均需告知护士，并对宣教效果进行评估；异常情况立即停止输液，抽回血10ml 弃去，观察并选择其他血管通路完成化疗。该时间点的问题点在于患者未掌握宣教重点；表柔比星组化疗药约输注了10ml 左右，未回抽弃去，也未更换输液皮管；患者有不适反应后未停止输液观察，继续滴注了普通液体。

2017 年10 月21 日13∶00

事件描述：护士查体左肩及输液港周围皮肤较前浮肿，患者主诉左肩有负重感，立即停止输液。值班医生拆除输液港周围敷料，输液港穿刺针轻松脱离港体，黏附于敷贴上，查输液港周围局部有波动感，考虑药物外渗。资料补充后了解：距离更换液体已经半小时之久，应在12∶30 更换液体时即可查看穿刺针固定情况是否良好。讨论认为正确做法应为在12∶30 更换液体前除验证是否有回血，需要去除纱布，确定穿刺针固定良好。该时间点的问题点在于只关注了回血，未考虑穿刺针可能有部分在血管内，部分在血管外的情况。

3.查找近端原因。通过将整个事件重要节点按照时间罗列出来，结合前期访谈，病历资料等，经过小组成员讨论，发现问题节点，根据瑞士奶酪理论思考模式，运用头脑风暴法及鱼骨图查找近端原因，并与前期实证资料对比验证近端原因。从人、机、料、法、环5 个方面找出可能的各种原因并绘制鱼骨图(图2)。

图2 分析原因鱼骨图

4.确认根原因。在发现近端原因的基础上，RCA2小组成员采用五问法和头脑风暴相结合的方法，对近端原因进行分析，找出根原因，最终确认根原因为：培训集中在高年资护士，对低年资护士专科培训力度欠缺、科室缺乏对输液港植入后固定的相关规范、科室没有定期开展化疗药物外渗风险处理的培训。详见图3。

图3 运用五问法查找根原因

结果

1.拟定改善计划。改善计划的负责人均为RCA2小组成员，依据分析所得根原因拟定对应的改善计划，具体描述如下：

根原因一：科室的外出培训集中在高年资护士，对低年资护士专科培训力度欠缺。2017 年11 月拟定改善计划：关注关于输液港相关的培训信息，轮流选派医护人员外出参加学习；科室定期组织二级培训，每年度作一次关于输液港新进展方面的综述并学习；科室增加输液港穿刺针备货型号，以满足不同体型患者需求。由科教科、护理部、医务科三部门共同协助，实际执行时间为2017 年11 月。

根原因二：科室缺乏对输液港植入后固定的相关规范。2017年11 月拟定改善计划：科室根据输液港植入术后的护理要求，制定关于固定的统一规范，固定教程图片用于直观教学。由护理部、医务科两部门共同协助，实际执行时间为2017 年11 月。

根原因三：科室没有定期开展化疗药物外渗风险处理的培训。2017 年11 月拟定改善计划为：每个季度定期培训化疗药物外渗风险判断。由护理部协助，实际执行时间为2017 年11 月。

2.落实改善计划并检验成效。严格落实改善计划，负责人全面主持计划落实工作，协助部门负责辅助工作，并注明具体落实时间。见表1。

表1 RCA2 活动测量表

讨论

1. RCA2促进和完善了临床护理规范，促进了护理持续质量改进。本次事件RCA2法从人、机、料、法、环五个方面进行分析，确定了根原因，促使科室进一步完善了输液港的维护管理规范，更新了科内的培训资料，重新制定培训方案，科室增加输液港穿刺针备货型号。RCA2是在RCA 活动基础上的完善，与RCA 相比将重点放在改善计划的落实和结果的测量上，确保活动的持续性和有效性。通过对RCA2活动进行测量可知，医护人员对新的规范的掌握率达到了要求，RCA2提高了医护人员对专科知识和操作新进展的知晓率，促进了护理持续质量改进。

2.更新管理理念，采用科学的分析工具，提高护理人员的综合素质。科室医护人员通过参与RCA2的实施过程，不仅掌握了该项管理工具，也学会了如何有组织、有计划地解决临床工作中遇到的问题，充分发挥主观能动性。本次事件中，分析者着眼于输液港化疗药物外渗事件的整个系统及过程，而非在个人执行上咎责，发现在之前的输液维护管理中的确存在标准、规范的不完善，及时给予补充，从根本上弥补缺陷，保障患者化疗输液安全。

综上所述，RCA2已被证实是一种从系统层面分析不良事件的科学方法，值得在临床工作中推广应用[4-5]，但是在实际活动中也发现了不足之处，RCA2知识和分析方法的学习只局限于小组成员，没有在科室中普及并做到人人掌握。改进措施的落实是个持续质量改进的过程，个别对事件分析理解不到位的人员可能对持续改进过程的依从性会有所下降，管理者需更进一步普及推广RCA2的应用。