(丽水市人民医院儿科，浙江 丽水 323000)

支气管哮喘(bronchial asthma，BA)是儿童常见的呼吸系统疾病，约占学龄儿童急诊、住院病因的5%和15%[1]。BA急性加重的治疗目标是快速逆转支气管痉挛和减轻气道炎症，目前美国儿科协会指南推荐糖皮质激素作为主要的辅助治疗手段，其可以减轻炎症、加强支气管扩张剂的疗效、预防复发及再住院和β2受体激动剂的用量[2]。临床上最常用的治疗方案是口服泼尼松/泼尼松龙，由于其半衰期为12～36小时，通常用法为每日2次，持续5天。由于泼尼松味苦，服药后呕吐的发生率时有报道，而地塞米松半衰期为36～72小时，同时口感优于泼尼松；因此有学者提出可采用地塞米松进行替代治疗，其认为地塞米松对BA急性加重住院率、计划外就诊等指标的效果等效于泼尼松，同时呕吐发生率降低[3]。最新的Meta分析认为地塞米松可以替换泼尼松用于BA急性加重的治疗，但入选的研究存在诸多缺陷，包括设计方法、给药方案、样本量和患者年龄等，另外不同研究采取的评价量表、复发标准、入院指标等均不一致，因此两种药物对BA临床症状和生存质量(QOL)的改善效果尚不明确[4]。为进一步了解口服泼尼松和地塞米松对儿童BA急性加重的治疗效果，提供更充分的临床决策依据，本研究入选部分患儿进行对比分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年9月至2017年10月在丽水市人民医院儿科就诊的患儿。入选标准：①年龄为2～12周岁，性别不限；②符合BA临床诊断标准[5]，具备反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷症状和哮鸣音，支气管舒张试验阳性；③本次因中重度BA急性发作就诊，出现呼吸困难、喘息、咳嗽、用力呼吸或支气管扩张剂使用量增加等表现，需要口服糖皮质激素治疗者；④患儿和/或家长了解研究内容，配合完成问卷调查，并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并危重度或致死性BA；②入组前4周内曾口服或静脉给予糖皮质激素；③合并呼吸衰竭需要辅助呼吸、高流量吸氧、入住重症监护病房(ICU)或静脉注射糖皮质激素、硫酸镁；④合并心、肝、肾、血液系统疾病或先天性缺陷。本次符合入选标准的患儿277例，按随机数字表法分为地塞米松组138例和泼尼松组139例，两组患儿的年龄、性别、病情和临床症状组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组人口学及病情资料组间比较

注：哮喘控制测试量表(asthma control test，ACT)；哮喘生活质量调查表(asthma quality life questionnaire，AQLQ)。

1.2治疗方法

将所有符合入选标准的患儿根据症状、体征、血氧饱和度分为中度、重度[5]，本研究不入选危重度患儿。患儿首先接受2～3次β2-受体激动剂(沙丁胺醇)吸入治疗，每次间隔20分钟，再根据病情调整维持剂量或增加异丙托溴铵，氧分压低于93%者给予低流量吸氧以维持其在95%以上。

地塞米松组：给予醋酸地塞米松片(国药准字：H41020727，0.75mg/片)0.5mg/kg，最大剂量12mg，24小时后给予第2次药物；泼尼松组：给予首剂量醋酸泼尼松片(国药准字H41021232，5mg/片)1.5mg/kg，维持剂量为1mg·kg-1·d-1，最大剂量60mg，每日2次，疗程5天[6]。对于无法口服片剂的患儿由药房进行压碎后予温水冲服，如果服药后0.5小时内呕吐则需要重新给药，治疗期间不允许再全身使用其他糖皮质激素。

1.3评价方法

收集所有患儿的人口学及病情资料，包括年龄、性别、症状持续时间、住院时间、非计划急诊、家长满意度和再住院情况，同时评价药物治疗的依从性，依从性=应服用药物剂量/需服用药物剂量×100%。治疗后第7天、第15天进行电话或门诊复诊评价临床症状和QOL，临床症状评价采用ACT。ACT共5个项目：哮喘对日常活动的影响、呼吸困难情况、哮喘症状对睡眠的影响、急救药物的使用及哮喘控制情况的自我评价；每个问题均有5个答案，总分共计25分。QOL的评估采用AQLQ修订版，共32项内容，可分为哮喘症状、活动受限、情绪状态、回避致敏原4个部分，由患者自行填写或在医生指导下自行填写；32个问题按5分制评分，评分越低受影响程度越重。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况

所有患儿均顺利接受治疗，地塞米松组有1例因病情加重需要接受地塞米松静脉注射，1例患儿失访；泼尼松组有2例拒绝复诊。两组无心源性休克、过敏、呼吸衰竭等严重不良反应报告，地塞米松组有136例、泼尼松组有137例数据纳入分析。

2.2主要疗效指标的比较

两组症状持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；采用症状混合效应模型分析，两组ACT评分在治疗手段分组间差异无统计学意义(分组：F=0.315，P=0.661)，两组不同时点ACT评分比较差异有统计学意义(时间：F=8.104，P=0.001)，分组与测量时点交互效应比较差异无统计学意义(F=0.851，P=0.481)；采用QOL评分混合效应模型分析，两组AQLQ评分在治疗手段分组间差异无统计学意义(分组：F=0.214，P=0.248)，两组不同时点AQLQ评分比较差异有统计学意义(时间：F=5.732，P=0.027)，分组×时间交互效应比较差异无统计学意义(F=1.454，P=0.532)，见表2。

表2 两组主要疗效指标的比较结果

2.3次要疗效指标的比较

两组的住院时间、非计划急诊率、再住院率、家长满意率和糖皮质激素追加率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，地塞米松组的治疗依从性评分高于泼尼松组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组次要疗效指标比较

2.4不良反应

地塞米松组、泼尼松组的呕吐发生率分别为2.17%(3/138)和3.60%(5/139)，地塞米松组有1例出现腹痛、2例皮疹，泼尼松组出现2例口干、1例咳嗽、1例皮疹，两组不良反应发生率分别为4.35%(6/138)和6.47%(9/139)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.612，P=0.434)

3讨论

3.1 BA急性发作病情诊断的研究进展

BA急性发作的住院率和复发率受医学决策、护理标准、医保政策和临床路径等众多因素的影响。既往的研究经常采用第4天或第5天临床症状评分判断病情的变化[7]。然而越来越多的学者认为症状评分使用了大量的客观指标，而且单一时间点的评分难以准确地衡量BA急性发作的病情变化情况，而采用症状持续时间、QOL作为主要疗效指标更适合[8]诊断病情。因此，本研究参考同类研究选取症状持续时间和QOL，这些患者导向的评价指标较复发率、住院率更适合作为病情变化的替代指标，对BA急性发作死亡率也有更高的预测价值[9]。Rehrer等[10]采用症状持续时间作为次要疗效指标在出院后11～14天进行评价，地塞米松和泼尼松治疗效果未见明显差异。因此本研究选择评价第7天和第15天的临床症状。本研究结果表明入选的277例2～12岁BA急性加重患儿中，地塞米松与5天疗程泼尼松对哮喘症状和QOL的治疗效果相当，两组的住院时间、住院率、计划外就诊率等差异均无统计学意义，因此地塞米松可作为泼尼松的替换治疗方案。既往研究中儿童BA也有使用患者报告结局(patient-reported outcome，PRO)进行评价[11]。Evans等[12]研究认为地塞米松和泼尼松组患儿PRO恢复至正常水平大概需要5.22天和5.21天，上述研究虽然评价方法与本研究不同，但总体结论基本一致，本研究结果弥补了既往研究只评价临床症状的不足。

3.2 BA急性发作控制不佳与药物剂量的关系

相关调查发现接近40%的BA患儿表现为持续哮喘症状，与对患儿随访不及时或药物剂量偏低有关，只有不足1/4的患儿接受了规范治疗[13]。本研究也观察到部分患儿哮喘的症状可持续1周，与同类研究[14]基本一致。因此临床上应将更多的精力放在高危患儿的筛选和诊治中。地塞米松方案的另外一个优势是疗程较短，允许临床医生根据需要增加剂量，但也有研究发现增加剂量组比标准剂量组疗效更低，究其原因可能与更低的治疗反应促进患儿家长复诊，促使医生开具更大剂量药物有关[15]。地塞米松口感优于泼尼松，但本研究中地塞米松组呕吐率并未低于泼尼松组，可能与样本量偏少有关，也可能是压碎的药片破坏了原有的口感，其苦涩感无明显差别。

3.3 本研究的不足

①本研究为开放性设计，患儿家长及研究者均知悉分组情况，主观偏倚在所难免；②本医疗单位处于市郊，入选患儿多为当地居民，而哮喘的发病和治疗效果与居住环境关系密切[16-17]，因此研究结果不能外推至其他地区；③主要疗效指标(哮喘症状持续时间和QOL)均为主观指标，为减少不同年龄组患儿的潜在偏倚所有评价量表均由家长完成，虽然研究开始前已进行专门培训，但仍难保证测量误差；④由于国内无上市的地塞米松、泼尼松溶液，低龄儿童使用的溶液为本院自行配制，可能存在一定的浓度偏差，同时药品均由家长回家使用，依从性难以保证。

综上所述，地塞米松治疗儿童BA急性加重的疗效与5天泼尼松给药方案基本相当，同时地塞米松片口感更佳，为中、重度儿童BA急性加重提供了更多的治疗选择。