曹晓丹，陶洁静，林央央，王叶平

(温州市人民医院 温州市妇女儿童医院产科，浙江 温州 325000)

分娩时90%以上产妇胎位是头位，胎头大多数以枕前位衔接，少部分以枕横位或枕后位衔接。而在分娩过程中，胎头为适应产道会发生一系列旋转，大部分会以枕前位娩出，有部分无法旋转至枕前位，即持续性枕横位或枕后位[1]，而导致更多的器械产和急诊剖宫产[2]。近年来，由胎方位异常导致的头位难产发生率逐渐上升[3]，若分娩中处理不当，将严重危害母婴健康，甚至生命安全。临床上纠正胎方位异常的方法有：徒手转胎头、催产素加强宫缩、采用利于胎背旋转的体位、阴道助产等[4]。但现代妇产科学多主张让分娩回归自然，减少医疗干预。自由体位分娩是指在分娩时产妇不再拘泥于仰卧位，可根据产妇的喜好和舒适度自行决定体位进行分娩[5]。有研究报道，自由体位可有效纠正枕横位、枕后位，减少会阴切开率，减少使用药物镇痛和催产素[6]。现将在温州市人民医院、温州市妇女儿童医院产科分娩的胎位为枕横位及枕后位100例产妇为研究对象，探讨自由体位分娩对胎方位异常的纠正效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年7月到2019年3月在温州市人民医院、温州市妇女儿童医院产科分娩且第一产程末及第二产程中发现胎位为枕横位及枕后位的100例产妇为研究对象。纳入标准：①年龄20～35岁；②单胎，已婚、初产妇；③孕37～42周，胎儿估计体重≤3 500g；④符合阴道试产条件，无阴道分娩并发症及禁忌证；⑤孕前身体健康，无妊娠合并症、严重的心血管系统及内分泌疾病(如高血压、糖尿病、心脏病)等；⑥产妇状态良好，能够主动配合；⑦临床资料完整；⑧产妇及家属均知情同意参与本研究。排除标准：①存在精神、意识或学习障碍者；②四肢难以活动者；③使用分娩镇痛；④合并明显的骨软产道异常；⑤新生儿畸形、死亡者。为避免在同一分娩室生产的产妇出现异议，将100例产妇采用随机数字表分为观察组和对照组，每组50例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

两组产妇均实施一对一的责任护士助产，入院后均给予常规健康教育、心理安慰、用药护理及病情观察。第一产程初期都采取自由体位，到第一产程末及第二产程两组采用不同的体位管理，具体内容如下：

观察组第一产程末及第二产程均采取自由体位。当产妇宫口开至8～10cm后进入分娩室，分娩室挂有不同体位的挂图，并配有注意事项和要点说明[7]。让产妇采取自由体位(自己感觉最舒适的体位)，如趴、站、蹲、坐及走等体位，提醒产妇及时将直肠与膀胱排空。助产士也可根据产妇的具体情况推荐适合胎儿旋转的体位，指导产妇变换体位，如采取与胎背同侧的高坡侧俯卧位(见图1)，前胸尽量贴近床面，向右侧俯卧位，右枕后向左侧俯卧位，右腿蜷起90°，左腿伸直，两腿间放一软枕，该体位有利于促进胎儿背部向产妇腰部方向移动[8]。产程期间提供按摩服务，监测血压、胎心、宫缩等情况，同时密切监护自由体位活动时产妇和胎儿情况。指导产妇正确用力的方法，宫缩时用力屏气(拉玛泽呼吸减痛法[9])，通过胸廓运动带动呼吸。宫缩间期根据舒适度调整体位，让胎儿自然、慢慢地娩出。实施过程中如宫口开全1h未分娩，再次评估胎方位，未转正者给予徒手转胎头术。第二产程见胎头拔露3～4cm后，做好接产准备，采取自由体位接产，如卧位、侧卧位、坐位、蹲位等，不强调分娩时应用半卧截石位或平卧位。将新生儿俯卧位放在产妇下腹部，晚断脐。对照组第一产程末及第二产程均采取传统平卧位或半卧位直至分娩，其他同观察组。

图1 侧俯卧位示意图，左上角为胎头旋转示意图

1.3观察指标

①第二产程及总产程时间；②胎头自然纠正为枕前位、手转胎头率；③分娩方式；④会阴损伤情况，包括会阴切开率、会阴损伤程度(分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)，其中会阴切开指征及会阴撕裂伤的诊断及分度标准参考《妇产科学》[10]；⑤产后出血量：于产后2h采用称量法(胎儿娩出后将聚血器置于产妇臀下，回产房后采用会阴收集垫收集)测定产妇的出血量，出血量=聚血器内血量+染血后的纱布和产单+会阴垫收集的血量；⑥新生儿窒息率：新生儿出生后1min、5min对其心率、肌张力、皮肤颜色、对刺激的反应及呼吸进行评分，每项2分，总分10分，总分≤7分为有窒息。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇产程进展情况

观察组的第二产程及总产程时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.2两组胎头纠正情况及手转胎头率比较

观察组有35例(43.75%)胎头自然转成枕前位，对照组为24例(30.00%)，观察组胎头纠正情况好于对照组；观察组手转胎头率(8.00%)低于对照组(26.00%)，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.134、4.536，均P<0.05)，见图2。

表2 两组产妇产程进展情况比较

图2 两组胎头纠正情况及手转胎头率比较

2.3两组产妇的分娩方式比较

观察组剖宫产率低于对照组(14.00% vs.34.00%)，自然分娩率高于对照组(70.00%vs.48.00%)，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.441、4.134，均P<0.05)，见图3。

图3 两组产妇的分娩方式比较

2.4两组产妇会阴损伤情况比较

两组均无Ⅲ度会阴损伤出现。两组会阴切开率、会阴损伤程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.5两组产妇产后出血量、新生儿窒息率比较

观察组产后2h出血量多于对照组，新生儿窒息率低于对照组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表3 两组产妇会阴损伤情况比较[n(%)]

表4 两组产妇产后出血量、新生儿窒息率比较

3讨论

3.1胎方位对产程及分娩结局的影响

通常情况下，临产时胎头是呈不均倾位的，临产时头部先露而呈现出胎头以枕横位或是枕斜位进入骨盆，当胎头继续下降或更低时，多数胎儿在有效的产力作用下，这种不均倾位常会自行解决。胎位异常是指胎儿处于不利于分娩生产的方位，也就说当头先露时不能以枕前位的方式进行分娩，在产科中比较常见，其中枕横位约占60%，枕后位占20%[11]。胎位异常可导致产妇宫缩乏力，产程延长，不仅增加了产后感染的风险，而且也提高了剖宫产率。及时发现胎方位异常并进行正确的体位校正，能够有效避免难产的发生，改善母婴结局。在分娩时，胎儿悬浮于羊水中，进行绕体轴转动运动，产妇的体位将会影响胎儿在子宫中的位置，同时产妇体位改变可影响静止期内宫腔压力，进而对产力造成一定的影响。1996年世界卫生组织在《正常分娩监护实用手册》中提出产时全面支持，自由体位分娩使产妇更舒适，更符合生理体位，对于促进自然分娩是有利的。但是我国关于在枕横位和枕后位中采用自由体位分娩的研究比较少。

3.2自由体位分娩纠正胎位异常

本研究比较了枕横位和枕后位的产妇采取自由体位与传统体位分娩的相关指标，结果显示，自由体位能够加速第二产程进展，对胎方位异常的纠正效果好，而且手转胎头率低，自然分娩率高，剖宫产率低(均P<0.05)。胎方位是决定胎儿是否能够顺利通过产道的一个重要因素。在第一产程中采用自由体位分娩，如站立、俯卧位、坐、蹲等姿势相对于产妇来说都是纵体位，不仅与胎儿的纵轴相一致，还有可能使其身体拉长，给胎儿提供更大的空间，加速宫口扩张和胎先露下降，使产妇用力与平时排便用力相似，有利于增加肌肉收缩力，增强盆底肌、腹肌及其他肢体的肌群收缩力[12]，加快产程进展。对非洲产妇分娩体位的研究显示，在分娩过程中，选择自由的垂直体位更有效和安全，而且产妇更满意[13]。亦有研究显示，孕妇采用与胎儿脊柱同侧的侧卧位，对于持续性的枕后位纠正效果较好[14]。传统体位对抗重力，胎轴与骨盆入口不一致，胎儿娩出时需要产妇用力更多，增加了分娩难度。进入第二产程早期，产妇采用俯卧、半卧位、坐位用力及蹲位，使骨盆倾斜度降低，肛提肌向下和盆腔向两侧扩张，利于分娩机转的完成。进入活跃期后，指导产妇侧卧，方向依据胎头转动而定，可朝向胎腹侧和胎背侧两个方向交替侧卧。在该体位胎背通过浮力和重力的综合作用，胎背向产妇腹部前下方移动，此时产妇可通过规律的宫缩带动胎头枕部向枕前位姿势衔接入盆，能够使胎方位得到适度的调整和纠正，促进自然分娩。同时自由体位是一种符合生理的体位，可增加产妇的舒适度，采取站、蹲、坐、侧卧等生理体位有利于产妇放松全身促进情绪的稳定，缓解产妇的焦虑和恐惧感，调动产妇的主观能动性和身体控制感，使自己作为分娩的主体，这在一定程度上促进了产程进展。

本研究结果还显示，采取自由体位与传统体位的胎方位异常产妇会阴的损伤情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两者在产后2h出血量及新生儿窒息率方面比较差异无统计学意义(P<0.05)。自由体位分娩减轻了妊娠子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，回心血量增加，胎盘血液循环状况好，胎儿能够得到足够的氧气对抗宫缩时的缺氧。但传统体位下，子宫对腹主动脉、下腔静脉及盆腔静脉的压迫较重，子宫-胎盘-胎儿血液灌注量减少，容易造成新生儿窒息。本研究中两组新生儿窒息率比较无显著性差异(P>0.05)，可能与研究样本量少有关。采取自由体位的产妇产后2h出血量稍多于传统体位的，可能与其采用垂直体位时会阴水肿有关[15]，本研究观察组产后2h出血量大于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，自由体位分娩纠正胎方位异常效果好，加快了产程进展，降低了剖宫产率，改善不良妊娠结局。