杨颖琼，谢 梦，胡 花，梁敏红，黄勤瑾

(1.上海市浦东新区妇幼保健所，上海 201399；2.上海复旦大学附属妇产科医院，上海 200082；3.上海复旦大学附属浦东医院，上海 201399)

促进女性生殖健康水平是全球的共同话题，2004年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)正式提出了生殖健康战略：世界生殖健康方面应优先关注五大领域：孕产妇保健、避孕药具的使用与不孕症诊治、人工流产、生殖道感染、促进生殖健康。可见女性生殖健康对于全球发展的重要性[1]，促进避孕药具的使用，减少人工流产，是全球致力于改善生殖健康关注的公共卫生大问题[2-4]。研究表明：人工流产会给患者造成一定的心理压力，人工流产只能作为避孕失败的补救措施，而不能作为常规的避孕方式，因此寻求长效、稳定、可逆的避孕方式对于人工流产高危人群是必要的[5-6]。流产后使用长效可逆避孕方法的技术指南指出：流产后是采取避孕的关键环节，及时或尽早落实可靠、有效的避孕措施可以有效降低非意愿妊娠，预防人工流产、重复流产及其并发症的发生[7]。

宫内节育器(intrauterine device，IUD)是一种安全有效、简便经济且有可逆性的避孕方式，是目前我国妇女采取避孕措施的最主要方式之一，IUD是一种放置在子宫腔内的避孕装置，不同材质及不同形状的节育器各有特点，因而可适用于不同体质及需要的妇女。近年来，我国育龄妇女的避孕方法出现多样化，在整个避孕方式结构中，IUD的使用呈下降趋势，可能是IUD不良反应得不到有效控制而造成使用终止，或者是不良反应易引起下移，进一步造成自然脱落和带器妊娠导致避孕失败[8]。本研究采用病例对照的研究方法，调查上海浦东新区育龄妇女IUD使用情况，探讨IUD下移相关影响因素。

1研究对象与方法

1.1研究对象

研究对象来自于2017年1至3月在浦东医院、浦东新区妇幼保健所及上海复旦大学附属妇产科医院三家医院妇科门诊及计划生育科门诊就诊的妇女共457例，经知情同意，自愿接受本调查。

纳入标准：①年龄20～60岁的置环妇女；②自愿参与本研究；③经阴道超声发现IUD下移者；④小学以上文化水平。排除标准：①未放置IUD的女性；②沟通障碍、精神异常者；③不愿参与研究者。

1.2研究方法

1.2.1调查工具

参考相关研究文献[9]，咨询专家意见，自行设计调查问卷后通过预调查进行修订后制定而成，调查内容包括：①社会人口学特征，包括年龄、文化程度、职业、既往疾病史等；②婚育史及月经史；③避孕方式及目前IUD使用情况，包括IUD放置时机、放置年限、放置机构和IUD放置后的不良反应等。

1.2.2检查仪器及诊断标准

调查对象均采用GE Voluson S8彩色多普勒超声仪对患者进行诊断，所使用阴道探头频率为5.0～7.5MHz，检查方法为告知患者将膀胱排空，取膀胱截石位，在阴道探头上涂上耦合剂，置于一次性避孕套后缓缓置入至阴道穹窿处，使探头尽量贴近宫颈与阴道穹窿部，继而对子宫位置、大小、内膜及双侧附件等情况进行观察，同时观察IUD类型、位置及与子宫的关系。

研究对象经阴道超声检查确定IUD的位置，IUD在宫腔内正常位置的超声诊断标准为[10]：IUD上缘与宫底浆膜面之间的距离为1.2～2.0cm。若IUD上缘与宫腔底部浆膜面距离>2.0cm时则确定为IUD的位置下移。

1.2.3调查方法

使用自行设计的调查问卷进行数据采集，采用面对面或自填问卷方式调查，调查由经过培训合格的门诊医务人员开展实施，完成后由专人审核问卷，进行质量控制。经阴道超声检查后以IUD下移的妇女为病例组，以同期门诊诊断IUD未移位者为对照组，进行病例对照研究分析。

1.3统计学方法

采用Epi Data 3.0软件建立数据库，进行双人录入并进行一致性检验，采用SPSS 16.0软件进行数据整理和统计分析。统计推断的主要方法为t检验和χ2检验，组间比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

此次调查总人数为505人，回收有效问卷457份，有效率为90.50%，其中病例组205人，最小年龄26岁，最大年龄57岁，平均(42.93±6.32)岁；对照组252人，最小年龄24岁，最大年龄54岁，平均年龄(42.04±5.81)岁。在这457名育龄妇女中，初中学历有140人，占30.63%；高中、中专及技校学历有148人，占32.39%；大专及以上学历有169人，占36.98%。从事工人、个体商业等职业的人最多，为231人(50.55%)；无业或待业人员最少，为75人(16.41%)。家庭月收入在3 000～6 000的人最多，占38.07%；9 000元以上的人较少，占11.38%。

2.2 IUD下移的影响因素分析

病例组在文化程度、家庭月收入、IUD放置年限、IUD放置时机、IUD放置机构、IUD放置后是否休息、IUD放置后不良反应方面与对照组比较均有统计学差异(均P<0.05)，见表1。

表1 IUD下移的影响因素分析

注：*为t检验；**不良反应包括月经量增多或过多，月经点滴或不规则出血，经期延长，白带增多，疼痛，过敏(皮疹、全身瘙痒)等。

2.3影响IUD下移的多因素分析

多因素Logistic回归分析时，以IUD是否下移为因变量(正常=0，下移=1)，将文化程度、家庭月收入、IUD放置年限、IUD放置后是否休息等因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，文化程度、家庭月收入、IUD放置时机(流产后)均是IUD下移的影响因素；与IUD放置后未休息者比较，IUD放置后休息者IUD下移的比例较低，休息是保护因素(OR=0.08，95%CI=0.04～0.14)，见表2。

表2 影响IUD下移的多因素Logistic回归分析

2.4超声检查指标与IUD下移的相关影响因素

经阴道超声检查后发现，在超声检查中病例组子宫明显大于对照组，差异有统计学意义(t=-6.70，P<0.01)。病例组中子宫前位的有139例，占据比例最高，占67.80%，高于对照组的62.30%。超声发现病例组中双侧附件异常占20.49%，稍高于对照组(13.10%)，差异有统计学意义(χ2=4.50，P<0.05)，见表3。

在全部调查对象中不同类型的IUD分布显示，O型环共有164例，占35.89%；宫型环共有109例，占23.85%；曼月乐环共有70例，占15.32%。两组使用IUD类型比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 超声检查指标与IUD下移的相关影响因素

注：*为t检验；**双侧附件异常：包括单侧或双侧卵巢功能性囊肿，单侧或双侧卵巢内膜样囊肿，双侧输卵管积液等。

表4 病例组和对照组IUD放置类型比较[n(%)]

3讨论

3.1 IUD的使用背景

我国是世界上使用IUD最多的国家，在全面二孩政策的背景下，育龄妇女使用IUD达到长效避孕的需求依然存在，潘瑶等[11]在研究中发现，2004—2012年上海育龄妇女IUD的使用率虽然呈下降趋势，但2012年上海育龄妇女IUD使用率仍有43.9%，且远郊及近郊地区的使用率较中心城区高。在放置IUD的妇女中，导致避孕失败的最主要原因就是IUD的下移，已有文献报道，IUD的下移率在5%～20%[12-14]，而在2012年3月美国的一篇研究提示，IUD异位的发生率已上升到25%[15]，且IUD位置下移是一个逐渐发生的过程，IUD下移易引起宫内感染、月经量异常增多、腹痛等症状，甚至可导致其发生带环妊娠[16]，因此及时发现IUD下移，研究其下移的影响因素，探讨不同体质的育龄妇女对不同类型IUD的表现，有助于降低IUD避孕失败率，从而提高女性生殖健康水平。

3.2 IUD下移的影响因素分析

多因素分析结果显示，文化程度、家庭月收入、IUD放置时机等均是IUD下移的影响因素。不同机构放置的IUD发生下移比例存在差异，在社区卫生服务中心等基层医疗保健机构放置的IUD下移率较专科医院及二、三级综合医院高，与袁敏[17]在乡镇、县级及市级医疗机构开展的80例IUD下移研究结果相似，这可能与基层医疗机构操作医师的技术不熟练有关。本次研究也发现置器后未休息者及人工流产术后及剖宫产术后、哺乳期放置的IUD下移率较高。袁伟华等[18]对剖宫产术后1年内行人工流产的妇女术后放置IUD的避孕效果进行观察，发现剖宫产1年内在人工流产后立即放置IUD的患者比剖宫产术超过1年及未行剖宫产术的两组患者经期延长、经量增加、腰腹痛、不规则出血和白带增多的发生率高。有文献报道，IUD不良反应是引起IUD下移的主要原因，置器后给予休息、消炎止血药物等可减少不良反应的发生，可减少IUD移位[19]。钱飞虹等[20]研究提示人工流产次数越多，节育器移位的可能性越大，而在剖宫产术后、哺乳期放置者，因为分娩后宫腔容积较大，哺乳期子宫壁薄、质软，此时放置的IUD型号往往与子宫恢复后的大小不一，故易引起下移、脱落。

本研究还发现学历高、收入多的妇女IUD下移率高于低收入人群，这在以往研究中并不多见，但曾有文献提及文化层次较高的使用IUD的妇女不良停用率更高[13]。本研究调查对象均来源于医院门诊的女性，教育程度高的女性可能对个人身体感受及健康状况较为关注，对身体的反应较为敏感，一旦IUD发生下移后所引起的不适症状促使她们及早来医院就诊，因此本次调查中所发现的IUD下移患者中高学历人群偏多。

3.3应用经阴道超声分析IUD下移的影响因素

IUD避孕效果主要取决于它在宫腔内的位置，而经阴道超声是诊断IUD位置的首选方法，一般认为IUD上缘与宫底浆膜面的距离大于2.0cm或IUD下缘到子宫内口的距离小于1.0cm即诊断为IUD下移。本研究结果显示，子宫前位时IUD的下移率最高(达67.80%)。这可能是由于前位子宫的宫腔内膜与宫颈管成由上向下的下滑的弧形，而后位子宫则相反，故前位子宫妇女放置节育器较后位子宫者容易下移。病例组子宫相对偏大、宫颈偏长，可能是IUD放置时形状及大小与宫腔不相匹配，引起子宫无菌性炎症及子宫收缩，从而导致IUD下移。

近年来，曼月乐环运用越来越广泛。曼月乐环，即左诀诺孕酮宫内缓释系统，是孕激素子宫内缓释器，最初用于避孕，通过不断的临床研究发现其不仅具有避孕效果，同时还能够对子宫内膜增生、子宫内膜异位症等具有一定的治疗效果[21-22]。临床应用中发现月经量多、子宫偏大、子宫腺肌症患者运用曼月乐环比较多，但由于子宫腺肌症患者子宫体积普遍偏大及月经量过多，这些因素本身就可能引起IUD下移、脱落，因此本研究发现在不同类型的IUD对比中，病例组的曼月乐环放置比例远高于对照组。另外曼月乐环产自德国，不论从生理还是其他角度出发其最适宜的人群应该是欧洲人群，这也是导致副反应出现的可能原因。因此关于曼月乐治疗子宫腺肌症的同时它所起到的避孕效果及其不良反应的发生还需进行进一步的探讨。

综合本研究及其他类似研究结果，IUD下移与放置时机、IUD类型、子宫大小、子宫位置等因素均可能相关。因此，在IUD放置手术之前要及时了解子宫大小、位置，按照宫腔大小选择适宜的节育器，严格遵守手术规程。尤其是在人工流产手术同时放置IUD时，更需及时了解IUD在宫腔内的位置，并在术后加强随访追踪，对子宫偏大、月经量多等特殊体质人群要密切随访，增强IUD移位的预防措施，并开展健康教育，告知其有不适症状应及时就诊，以提高育龄妇女的自我保健意识，避免因IUD下移而引起意外妊娠等不良结局，从而提高女性生殖健康水平。