宗 璐，黄 谱，潘怡霞，董 欣，李 臻

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

长久以来，对临床医学教育考评方式的探索和改革都是医学教育工作者研究和思考的重要课题[1]。2018年颁布的《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》中明确指出，医学院校必须积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革。形成性评价是指在教学过程中，通过学习过程中的测试实时监测学生掌握知识的程度，教师和学生同步进行调整，促进沟通与协作意识的养成，从而提高学习效率，促进学生学习能力的提升。迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)和操作技能直接观察评估(direct observation of procedural skill，DOPS)是形成性评价中常用的两种评价体系。

妇产科学是一门基础知识涉及广泛、实践操作性强的临床二级学科，对医生临床综合能力要求极高。实习期是培养医学生临床综合能力的关键时期，妇产科传统上均是在出科前进行实习考核，参与性差，片面且不够客观，发现学生存在问题后也无足够的时间进行反馈和修正。形成性评价的推广应用可能会更好地满足妇产科实习的教学目标，在有限的教学时间内更高程度地发挥师生能动性，提高教学效率。本研究通过在妇产科本科教学临床实习中实施Mini-CEX与DOPS双轨评价体系，探讨Mini-CEX与DOPS双轨评价体系的应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2018年3月至2019年1月在西安交通大学第一附属医院妇产科实习的临床医学专业本科生123名为研究对象，随机将其分为对照组60名和实验组63名；其中男56人，女67人；年龄为22～25岁，平均年龄为(22.5±0.8)岁。

1.2研究方法

通过专题会议、外出研学、专家来院指导等方法制订妇产科专科适用的Mini-CEX和DOPS评价标准；然后选择任职3年以上的主治和副主任医师进行Mini-CEX+DOPS评价系统培训，考核合格者成为评价教师。

对照组进行传统教学方法，每日跟随教师查房、开具医嘱、治疗操作、上手术等，每周参加教学查房、病历讨论等；实验组除常规教学方法外，加入Mini-CEX联合DOPS双轨评价体系，对两组医学生的Mini-CEX成绩、DOPS成绩、出科综合成绩、操作考试成绩、师生满意度等进行对比分析，评价该评价体系对本科生妇产科实习教学工作的价值。

1.3考核方法

1.3.1 Mini-CEX考核法

Mini-CEX考核重点包括7个核心内容：医患面谈技巧；体格检查技巧；人文关怀、专业素养；临床判断能力；咨询、建议、交流沟通能力；组织能力和效率；总体判断能力。根据学生情况在1～9间为每个项目打分。实验组同学每周在相应科室随机选取新入院的患者，取得患者及家属知情同意后，考核教师与学生一同在床旁，由被考核学生进行诊疗活动，包括：病史采集、体格检查、辅助检查分析、初步诊断及病情判断、健康宣教、人文关怀等。考核过程中教师现场打分，考核后师生针对存在的问题互相反馈5～10分钟。对照组同学在实习最后一周进行Mini-CEX考评，具体过程同实验组。

1.3.2妇产科DOPS评分表的制作与考核法

按照妇产科对医学本科生实习期间要求掌握的专科技能操作制订DOPS评分表，针对妇产科专科特色，将考核重点修订为以下11个核心内容：技能操作的适应证与禁忌证；与患者良好交流并获得知情同意；操作前准备；无菌观念；适时寻求或给予帮助；操作后处理；操作后告知患者注意事项；沟通能力；人文关怀；操作手法正确性；操作总体表现，满分100分。实验组在实习第2周、第4周、第6周分别在病房或在技能中心对相应操作内容进行考核，每次考核时间15～20分钟，考核后老师给予5～10分钟的反馈。对照组在实习最后一周进行DOPS考核，考核后同样进行师生反馈。

1.3.3出科考核

在妇产科6周实习结束后，对实习本科生进行出科考核。考核内容包括：理论考核、技能操作考核，同期实习的医学生理论考核为出科考核题库内随机抽取的同一套试题，技能操作考核为操作题库中随机抽取技能考核1项；分别按照30%、40%及30%计算平时表现、理论考核、技能操作考核成绩，最终得到出科考核成绩。同时，分别在医学生入科第6周给带教教师、护士及患者发放满意度调查表并进行对比。

1.4统计学方法

2结果

2.1 Mini-CEX考核成绩情况

实验组在Mini-CEX考评的7个核心方面成绩均优于对照组(均P<0.05)，但相对于其他方面，组织能力和效率的提高、体格检查技巧效果略差，见表1。

2.2 DOPS得分及整体考核成绩情况

实验组的出科理论考核成绩高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；实验组的DOPS得分、出科技能考核和出科考核综合成绩均高于对照组，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 两组妇产科实习第6周Mini-CEX成绩的比较结果(分，

表2 两组妇产科实习第6周DOPS成绩及出科成绩的比较结果(分，

2.3教师和护士及患者满意度调查情况

实验组的教师满意度及患者满意度均较对照组显著升高(均P<0.05)，护士满意度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组妇产科实习第6周教师、护士及患者满意度比较结果(分，

3讨论

3.1妇产科实践教学中的评价现状

妇产科学是一门基础知识涉及广泛、实践操作性强的临床二级学科，其既包含孕产妇或女性的正常生理变化，又包含病理妊娠变化或妇科疾病变化；其内容覆盖病理、生理、内科、外科、儿科等多门学科，急危重症多，综合性强，病情复杂多变；同时，由于妇产科学的特殊性，如孕产妇就医过程中对胎儿的关注，妇产科病情常涉及患者隐私，肿瘤患者心理的无助、焦虑、恐惧等情绪，均使得医患沟通困难重重，容易导致医患矛盾、甚至医疗纠纷的发生。因此，妇产科临床工作不仅对医生临床思辨能力要求极高，更要求医生具有良好的医患沟通技巧和人文关怀精神。

实习期是培养临床综合能力的关键时期，本科实习生通过在妇产科为期6周的轮转实习，学习妇产科临床知识和基本操作技能。我院传统妇产科实习考核体系内容包括：日常考核、出科理论考核和基本操作考核三部分。实习期内，根据医学生考勤、病历书写质量、实践教学活动(如实习小讲座、教学查房等)中的综合表现、值班与实习工作的参与度等作为平时成绩的考评依据；出科理论考核为妇产科教研室根据医学本科生教学、实习大纲要求制定试题库后，抽取题库试题在出科最后一周对医学生进行理论考核，并由专人阅卷；基本操作考核根据医学本科生教学、实习大纲要求制定考核内容，每名学生出科前抽取试题后现场考核、打分。将上述三部分成绩按照30%、40%、30%计入妇产科最终实习总成绩。

然而，上述传统考核方法在实践教学中存在一定的问题：①医学生均是在出科前被动接受评价，参与性差，单次考核即决定成绩，片面且不够客观，无法充分评价学生情感、态度、认知、创新意识、实践能力；②上述考核过程中即便发现医学生存在的问题，学生即将轮转去其他科室，另外由于考研、就业等压力，医学生也不可能再返回妇产科弥补不足，无法进行反馈和修正；③传统考核体系主要体现了对实习参与度、理论知识掌握、操作动手能力的考核，然而，对于医学生的临床思辨能力、医学人文关怀、医患沟通技巧等方面均无考评。妇产科实践教学需要补充一种能够弥补传统考核方式缺陷的新方法。

3.2 Mini-CEX+DOPS双轨评价体系在妇产科实践教学中的应用价值

由于妇产科临床实习中的传统带教存在一定的不足，因此需要一套能够客观、动态、全面评估学生综合能力、师生能够反馈交流并促其共同发展的评价体系，以便在短暂有限的实习期内，使每位学生都能得到正确、个体化的全面评价；教师能因材施教，针对学生不同特点不断修订实习教学的侧重点；学生也可以反馈教师的表现，以评促改，推动教师对自我的不断改进；同时，采用适宜的考评方法对医学生的医学人文关怀、医患沟通技巧等技能进行考核修订，提高医学生的临床胜任能力。

Mini-CEX是美国内科医学会(ABIM)推出的一套评估临床技能的测评工具，通过给予实习医学生或临床住院医师第一时间反馈，使其学习能力得以加强，进而不断提高临床综合能力。该评估体系简便易行，能够全面考评不同情境下的实际临床处理能力，利于提高医学生整体胜任力。但对于妇产科学这一实践操作性很强的专业，缺乏对临床操作能力的评估。同时，由于考核成绩带有较强的主观性，对于教师的业务水平和客观公正性要求极高[2]。DOPS是通过直接观察学生操作技术的过程给予评估及回馈，是一种兼具教学功能的临床技能评价工具，常用于评估实习医学生或住院医师的临床操作技术[3]，能够考评医学生实践操作技能，但缺乏医患沟通、临床诊疗思维等能力的评估。两者各有利弊，DOPS能弥补Mini-CEX在操作技能测评方面的空白，Mini-CEX能够测评DOPS过程中无法表现的包括沟通、面谈技巧、临床判断等多方面的临床能力，所以联合Mini-CEX和DOPS评价体系可以互补不足，更加充分发挥培养临床诊疗思维和技能操作能力相结合的作用[4]。有学者将上述两套评估体系联合应用于儿科规培医生和口腔科医生的形成性评价过程，发现二者联合使用更有利于临床综合能力的培养与提高[5-6]。但将二者联合应用于妇产科本科生临床实习教学的相关研究目前未见文献报道。

本研究显示，通过每周1次的Mini-CEX考评，医学本科生的7个核心方面的能力均有非常显著的提升。通过与患者的反复沟通、交流，提高了学生的医患面谈技巧、交流沟通能力、人文关怀、专业素养、临床判断能力等。同时显示，每次Mini-CEX考评后，教师发现学生个体存在的问题反馈过程中明显表现出更高的积极性及参与度，该问题在后续的考核过程中均明显改善甚至消失。如有学生在首次Mini-CEX考评过程中不自我介绍，直接称呼患者“XX床”；有学生结束过程中不给患者整理衣物床铺、打个招呼即离开；有学生在病房中忘记拉上隔离帘……。上述问题在后期的考核过程中均明显改善。

本研究中，通过对医学生临床实践技能操作进行2周1次的DOPS评价，医学生的DOPS成绩明显升高，医学生的临床实践操作能力得到明显提升；同时，医学生出科实践操作考核成绩也明显升高，分析可能与DOPS评价系统中有很多失分点与出科实践操作考核相似有关，如操作前后洗手、人文关怀、介绍检查目的、操作后告知注意事项、整理医疗废物垃圾等。这些均是既往出科实践操作考核过程中的易失分点，通过DOPS的评价与反馈，上述知识点在出科实践操作考核中几乎达到全部正确。DOPS与出科实践操作考核过程中的部分重叠操作过程也几乎达到不失分，如DOPS中的妇科双合诊考核通过后，在出科实践操作“后穹窿穿刺”这一环节中，与双合诊相关的内容几乎无失分点。

在实施Mini-CEX与DOPS的双轨评价系统过程中，实验组中教师对学生、患者对学生的满意度明显高于对照组，体现出该评价系统能够调动学生实习的积极性，缓解考研、就业等压力导致的出勤率低、参与度低、积极性低的问题。在与患者的多次接触、治疗过程中，提高了学生的沟通技巧，树立了医学人文关怀理念。得到教师“一对一”的点评和反馈，明显推动了学生在考核以外时间与患者沟通、动手参与操作的积极性，提高了实习效率。同时，学生的积极参与也带动了教师的带教热情，改善了学生与患者的隔阂。

综上所述，将Mini-CEX和DOPS双轨评价体系应用于医学本科生的妇产科实习教学中，能在实习期内多次“评价-反馈-总结-再评价”，使得实习教学更加精准、个体化，提高了学生的实习质量，增强了学生的临床综合能力。同时，Mini-CEX和DOPS双轨评价还能够调动学生实习过程中的参与度与积极性，提高教师、患者对学生的满意度，教学相长，生(学生)患(患者)和谐，让实习真正做到动手、动脑、走心，让实习过程真正“学有所得”。