中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期健康发展专业委员会,中国医师协会第一届儿童早期健康发展专业委员会、西安医学会新生儿学分会

早产儿是指出生胎龄<37周的所有活产新生儿。近年随着新生儿重症监护(NICU)救治水平的提高，早产儿的存活率得到大幅度提升，但因为其出生时发育不成熟及其母亲围产期不良因素，导致早产儿出院后存在多种问题影响其生存质量，尤其是神经系统后遗症成为儿童早期发展面临的突出问题[1]。根据《早产儿保健工作规范》将早产儿危险程度分为：①低危早产儿，即胎龄≥34周且出生体重≥2 000g，无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿[1]；②高危早产儿，即胎龄<34周或出生体重<2 000g，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿[1]。

由于早产儿发育的不成熟和各种围产期不良因素的影响，其生存质量面临各种复杂问题，尤其是神经系统后遗症成为影响儿童早期发展的突出问题。目前，全国各地早产儿出院后的随访标准不一，不能做到早期及时干预，以保障早产儿生命安全和生存质量。根据2017年7月22日国家卫生健委办公厅关于印发《早产儿保健工作规范》的通知，经中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期综合发展专业委员会多次研究讨论，提出如下建议。

在国内儿童保健科、新生儿科发展尚不能满足需要的情况下，不论医院儿童保健科、新生儿科、儿科或其他承担早产儿随访的科室，设立早产儿出院后随访门诊，制订统一的细则及规范，依据该建议进行同质化随访，对保证随访质量有重要意义，为此提出如下要求。

1出院前指导

1.1出院指征

出院指征：体重≥2 000g、生命体征稳定、可以经口足量喂养、体重持续增长、室温下能维持正常体温、疾病已愈或可进行家庭序贯治疗。

1.2指导

①喂养：早产儿出院前由新生儿科医生进行喂养和生长评估，给予出院后喂养的初步建议；②护理：指导家庭护理方法与技巧，紧急情况的处理，如呛奶、窒息、呼吸暂停等；③观察：包括精神状况、体温、喂养、大小便、体重增长、呼吸、黄疸、视听能力、肢体活动等，发现异常及时就诊；④营养素补充：出院后继续补充维生素D、铁剂，酌情补充钙、磷、维生素A等营养素；⑤随访计划：告知早产儿随访的重要性和相关内容，以及首次随访的时间及地点等。

2出院后管理

2.1组织管理

2.1.1医院、科室和人员要求

2.1.1.1设立标准化门诊 在三级甲等医院或二级甲等以上医院和妇幼保健结构设立标准化门诊，以保证随访的质量和安全。

2.1.1.2以儿童保健科为主，新生儿科和其他协作科室共同完成早产儿体格生长、神经心理发育监测和营养喂养指导 住院治疗和出院后医疗照顾是一个长期连续过程，新生儿科医生更了解患儿住院期间病情及出院后随诊的事项和关注重点，以随访早产儿患疾病后状况和预后为主。若在儿童保健科进行，需要新生儿科与其他科室对早产儿完整情况的无缝对接，儿童保健科条件不够的单位，可由新生儿科联合其他科室完成，需要相关其他专业医生的参与。

2.1.1.3对进行早产儿随访专科医生能力进行培训 建议由省级早产儿门诊随访专家定期进行培训、实地操作训练、考核。建立门诊随访电话、在线预约系统，建立随访数据库及电子档案信息化管理等措施，保证相应早产儿门诊随访顺利进行。

2.1.2质量与安全要求

各单位需成立早产儿随访管理质量安全管理小组，小组成员包括：儿童保健科、新生儿科、康复科、神经科等科室相关人员，以及眼科、耳科、B超室、影像及检验科等相关检查科室，确保评估及检查结果的准确性。组长由主要随访部门负责人担任，明确相关人员职责，协调工作。定期商议修订和完善各项工作制度、流程和管理方案；提供相关技术规范与业务培训；定期分析、质量改进；

2.2随访要求

2.2.1管理对象

出院后至36月龄的早产儿。

2.2.2随访次数

2.2.2.1低危早产儿 随访次数见表1。

表1 低危早产儿随访次数

注：根据随访结果酌情增减随访次数[1]。

2.2.2.2高危早产儿 随访次数见表2。

表2 高危早产儿随访次数

注：根据随访结果酌情增减随访次数。矫正12月龄后，对于连续2次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿后期随访管理[1]。

2.2.3随访主要内容

2.2.3.1询问并记录既往信息 在早产儿首次门诊就诊时建立管理档案，对早产儿进行专案管理。详细询问并记录家庭基本信息、母亲孕产期情况及家族史，早产儿出生时情况、住院诊治经过、住院天数、出院体重及生后喂养状况，出院后喂养与饮食、睡眠、体格生长和行为发育、健康状况及日常生活能力等情况。

2.2.3.2全身检查、体格生长监测与评价 定期门诊监测早产儿体重、身长(高)和头围，根据不同矫正年龄生长曲线图描绘生长速度与趋势，结合其出生胎龄、体重、喂养情况对生长发育进行综合评估。

体格生长发育在矫正胎龄40周前，采用胎儿宫内生长曲线(Fenton)；矫正胎龄40周后，采用WHO或中国儿童生长标准曲线。大于28周者矫正至24月龄，小于28周者矫正至36月龄，生长发育水平与实际年龄相符，则不需要矫正。

2.2.3.3神经心理行为发育监测与评估 按照“0～6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”进行发育监测。发育监测未发现异常者，新生儿神经行为测定在矫正胎龄40周时进行；发育监测可疑或异常者，应采用标准化发育筛查量表进行测查。所有早产儿矫正年龄在3、6、9、18月龄及实际年龄30月龄时，采用标准化的发育筛查量表[如新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)、丹佛发育筛查测试(Denver developmental screening test，DDST)、婴儿运动能力测评(test of infant motor performance，TIMP)]进行测查；筛查结果可疑或异常者，采用诊断性量表[1][如Gesell发育诊断量表(Gesell developmental scales，GDS)、贝利婴儿发育量表(Bayley scales of infant development，BSID)、全身运动(general movements，GMs)评估]。在矫正年龄18月龄及实际年龄30月龄时进行语言、情绪、社会和适应性行为的标准化筛查(如Bayley-Ⅲ婴幼儿评估量表)。

2.2.3.4特殊检查 应参照《中国早产儿视网膜病变筛查指南》[2]《儿童眼及视力保健技术规范》[3]对早产儿定期进行阶段性眼病筛查和视力检查；同时对于先天性心脏病、髋关节发育不良、遗传代谢性疾病及其他早期发育异常等情况必须定期监测，必要时及时转至专科门诊进一步随访干预。

2.2.3.5喂养咨询与指导 参照《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》[4]。

母乳喂养评估与指导：首选母乳喂养，持续喂养至少6月龄以上。

非强化营养：首选纯母乳喂养，注意补充多种维生素、钙、铁、锌等营养素，并合理指导乳母均衡膳食。不能母乳喂养或母乳不足时，及时补充早产儿配方奶[4]。

强化营养：按矫正年龄的体重，适于胎龄儿<第25百分位数、小于胎龄儿<第10百分位数的所有早产儿，出院后均需继续采用强化母乳、早产儿院内或出院后配方奶喂养等方法强化营养[4]。

食物转换：一般在矫正4～6月龄时开始逐渐加入泥糊状及固体食物。食物转换方法参照《儿童喂养与营养指导技术规范》[5]。

2.2.3.6营养素补充 ①维生素A、D和钙、铁、锌补充：出院后继续补充维生素D 800～1 000U/d，出生3个月后减量为400U/d，直至2岁，补充量包括配方奶及母乳强化剂中的含量；同时注意酌情补充维生素A、钙和锌[4]；②铁剂补充：早产儿贫血者出院后持续补充铁剂2mg·kg-1·d-1，根据情况可补充至矫正年龄12月龄。同时，如果使用母乳强化剂、强化铁的配方奶或其他富含铁的食物时，需酌情减少铁剂补充剂量[4]。

2.2.3.7护理与疾病预防指导 根据不同月龄指导家长给予早产儿科学的照护，进行适度保暖，加强喂养、护理，避免感染，提供适宜睡眠的环境，同时根据《国家预防接种工作规范》进行预防接种。

2.2.3.8早期发展促进指导 总体原则：医院家庭相结合。矫正1月龄内以发育支持性护理为主；矫正1月龄后，根据实际发育水平，适度给予视觉、听觉及触觉刺激，创造丰富的语言环境和主动的运动机会，多开展符合该年龄特点的游戏，鼓励早产儿和其他儿童同伴关系的建立及亲子间感情互动交流；但需注意，必须避免违背发育规律的一些过度干预。参照“早产儿不同年龄段早期发展促进内容”，见表3。

表3 早产儿不同年龄段早期发展促进内容

2.2.4异常情况的早期识别和处理

2.2.4.1早产儿脑损伤 有宫内缺氧、围产期窒息缺氧等脑损伤高危因素的早产儿；已发生颅内出血、脑梗塞、脑白质病变及不明原因惊厥等脑损伤的早产儿；住院期间神经发育相关评估、头颅B超或头颅MRI检查异常者等，出院后都必须长期、严格地接受随访。

2.2.4.2早产儿感染疾病 发生过宫内感染(如巨细胞病毒感染、先天性梅毒等)、中枢神经系统感染者，出院后都必须继续随访，观察相关医疗指标。

2.2.4.3早产儿呼吸疾病 主要是支气管肺发育不良(BPD)，此病病程很长，并发症多，易继发哮喘和呼吸道感染，出院后需要长期随访，必要时转至专科门诊进一步随访干预。

2.2.4.4代谢性疾病 先天性代谢性疾病患儿出院后必须要门诊长期随访，监测相关医疗指标，早期及时干预。

2.2.4.5早产儿消化系统疾病 坏死性小肠结肠炎患儿出院后都需要门诊长期监测喂养、排便与营养状况，以及生长发育和神经行为发育情况。

2.2.4.6早产儿黄疸 由于早产儿黄疸消退时间长，出院后都需要定期随访胆红素，避免黄疸反复。有些阻塞性黄疸出院后亦需要定期随访。

2.2.5预防接种

按照《国家预防接种工作规范》[6]相关要求按时进行预防接种，如因故未能按时接种，及时补充接种。

2.2.6早期发展促进指导

参照“早产儿不同年龄段早期发展促进内容，见表3”进行评估，不断促进指导。

2.3门诊硬件要求

高危儿随访必须有一个单独的门诊区域，需要有足够的空间，基本的配套设施，并合理规划门诊场地布局，门诊分为候诊区、诊室、评估室、促进发展指导室及宣教室(母乳喂养指导室)共5个功能区。按规范规定配备工具，如早产儿相关营养曲线、中国0～9岁儿童生长发育曲线、0～6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表、NBNA工具箱、儿童眼及视力保健技术规范、经标准化的神经心理筛查及诊断性发育量表等工具箱。

2.4流程评估

患者的诊疗流程管理依据《早产儿保健工作规范》服务流程管理患者，见图1。治疗流程依据“早产儿不同年龄段早期发展促进内容[1]”进行早产儿早期干预效果评估。

图1 早产儿随访流程示意图

2.5标准门诊运营统计

“早产儿随访标准化门诊”需定期上报门诊运营及随访情况，内容涵盖：门诊量、随访人数、随访详细情况等。

2.6健康教育

定期对家长进行健康教育及科普知识的宣传，加强家长随访的依从性。

2.7早产儿门诊随访评估

对于每位建档的患儿，按照《早产儿保健工作规范》，随访门诊中心应保存所有患儿数据，以便了解患儿后期发育进程。