赵鹏，曾山，田智羽，王莹

起搏器电极主要通过穿刺头静脉、锁骨下静脉或腋静脉植入。头静脉穿刺并发症少，但该静脉直径较细且解剖变异大，需切开皮肤分离，手术耗时长，植入多根电极时需人为制造静脉夹层［1］，故目前国内临床中较少采用。锁骨下静脉穿刺操作简便且成功率高，是目前起搏器电极植入的主要路径，但血胸、气胸、误穿刺动脉、纵隔血肿以及锁骨挤压综合征等并发症时有发生［2］。同时，随着心脏植入电子设备日趋高端化，电极导管数目增加且直径粗大，骨性挤压的弊端逐渐显露［3］。因此，寻找锁骨下静脉替代路径的临床需求不断增加。腋静脉直径粗大，位于胸廓表面，适合多根或粗大电极植入，是替代锁骨下静脉的理想路径。但以Magney 等［4］为代表的传统腋静脉穿刺方法存在体表定位繁琐复杂的问题。近年来改良的穿刺方法或需要全程透视［5］，或需要先切开皮肤，制成起搏器囊袋后再穿刺［6］，均在一定条件下限制了其临床应用。本研究采用体表单点解剖定位，简化腋静脉穿刺方法，并与锁骨下静脉穿刺进行对比研究，探讨其临床实用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月—2018年10月在武警特色医学中心确诊为病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）或房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB），符合永久性起搏器植入指征［7］的患者96例。入选标准：（1）年龄≥18周岁，≤85周岁，性别不限。（2）具备永久性起搏器植入适应证。①入院后经心电图或心电监护确诊为SSS或AVB，且除外可逆性因素；②出现与疾病相关的乏力、黑朦、晕厥等临床症状；③入院查体符合起搏器植入条件，且签署手术同意书。排除标准：（1）非首次植入起搏器电极者。（2）上肢动-静脉造瘘者。（3）预期寿命＜1 年。（4）其他不适合植入起博器的情况。（5）未签署研究知情同意书，或未完成随访者。

采用随机数字表法将入选患者分为2组：腋静脉穿刺组（48 例），采用简化的单点体表定位法穿刺腋静脉植入起博器；锁骨下静脉穿刺组（48 例），采用标准方法穿刺锁骨下静脉植入起搏器。2组年龄、性别等临床基线资料比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2组患者临床基线资料比较 （n=48）

1.2 穿刺方法

1.2.1 腋静脉穿刺 患者去枕平卧位，常规消毒铺巾。将锁骨平均分为3 段，确定锁骨中-内1/3 交点，将该点做为唯一体表解剖定位标志。确定标志点后，取18G 穿刺针，针尖对齐标志点处锁骨上沿，针尾偏向身体外侧，并与矢状长轴形成夹角约45°，针尾所在处（距体表定位标志点锁骨上沿约8 cm），确定为体表穿刺进针点。局部麻醉后，穿刺针自体表穿刺点刺入皮下，指向锁骨中-内1/3 段交界的体表定位点，与胸壁呈30°～45°负压进针，体胖者角度可酌情增大。穿刺深度不超过针体4/5，即约5 cm 左右，或针尖已触及第一肋骨。穿刺不成功可将穿刺针回撤至皮下，再朝向体表定位点外侧或内侧1 cm 范围内，反复尝试穿刺直至成功，此种穿刺方式在本组定义为盲穿。盲穿失败者，在X 线透视下，穿刺针指向锁骨与第一肋骨交界处，沿第一肋骨内外缘之间穿刺，此方法在本组定义为X线下调整穿刺。

1.2.2 锁骨下静脉穿刺 患者去枕平卧，按照常规方法穿刺锁骨静脉［8］，穿刺成功者在本组定义为盲穿。盲穿失败者，改为X 线透视下，针尖穿越锁骨与第一肋骨交界点，指向胸骨切迹穿刺，此方式在本组中定义为X线下调整穿刺。锁骨下穿刺成功后，沿穿刺点切皮，植入起搏器。2组患者盲穿或X线下调整穿刺超过5针以上仍不成功者，定义为穿刺失败，改用其他方法穿刺或头静脉切开方式完成手术。

1.2.3 腋静脉穿刺注意事项 穿刺针抽出静脉血后，需X线前后位透视，确认针尖刺入血管点未越过锁骨下缘。腋静脉穿刺成功后，沿穿刺点切开皮肤，制作囊袋，植入起搏器，见图1。

Fig.1 Photograph and illustration of the axillary vein puncture using single point on clavicle as landmark.图1 简易体表定位穿刺腋静脉方法图示

1.3 观察指标 为便于分析，本研究仅统计首针穿刺相关数据，操作均由同一名高年资术者完成。对比2组患者临床一般情况、穿刺时间、X线下调整穿刺比例、盲穿成功率和总成功率。穿刺时间定义为局部麻醉开始至导丝经穿刺针进入下腔静脉的操作时间。血管并发症定义为气胸、血胸、纵隔血肿和误穿动脉。随访1个月，对比2组血管并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据处理与分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组穿刺效果比较 与锁骨下静脉穿刺组相比，腋静脉穿刺组穿刺所需时间更长，X线下调整穿刺比例更高，但穿刺所致血管并发症更少（P＜0.05）。2组间盲穿成功率及穿刺总成功率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 随访情况 随访1 个月，腋静脉组未出现血管并发症，锁骨下静脉组出现4例，其中2例误穿动脉，1例轻度气胸，1例经CT证实轻度纵隔血肿，对症处理后均治愈。

3 讨论

腋静脉经由肱静脉内侧支汇集而成，经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉，其实质是锁骨下静脉在锁骨下沿以外的延续部分。腋静脉位于胸廓表面，远离胸膜顶。解剖学中，以胸小肌上、下缘为标志将其分为3 段，其中胸小肌上缘至第一肋外侧缘为第3段。腋静脉第3段内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，位置表浅，直径（12.5±2.7）mm，是起搏器电极植入的理想径路［9］。但相比锁骨下静脉，腋静脉走行变异度较大，故临床上腋静脉穿刺相对困难且方法各异。

目前，腋静脉穿刺的方法一般分为3类：体表解剖标志定位法、X线透视下骨性标志定位法［5］、静脉造影［10］或超声［11］实时指导定位法。后2种方法成功率相对较高，但需长时间暴露于X 线下或需要超声等辅助仪器，限制了临床实用性。体表解剖标志定位法更贴近临床实际，但文献报道的方法各异且复杂繁琐，需定位喙突、胸骨角、胸大肌-三角肌沟或颈部环状软骨等体表标志［4，6，12］。起搏器植入手术需要严格消毒，如术中大范围寻找定位体表解剖标志，可能造成术区污染等潜在风险，且部分体胖患者胸部皮脂层较厚，喙突、胸大肌-三角肌沟等解剖标志显示不清，穿刺定位偏差较大。

结合本中心前期穿刺经验及文献报道［13］，尽管腋静脉走行变异度较大，但其与锁骨下静脉移行处位置相对固定，通常位于第一肋骨与锁骨交叉处，其外上界为锁骨中-内1/3段交点，在该点下沿穿刺成功率高，穿刺点即位于腋静脉第3段。因此，本研究以锁骨中-内1/3段交点作为唯一的体表定位点，具有以下优点：（1）确定体表定位点后，将18G 穿刺针尖置于该点锁骨上沿，针体外偏45°，针尾处即可确定为体表进针点，操作简便。（2）穿刺针与胸廓表面成30°～45°角度进针，可保证血管刺入点位于锁骨下沿以外，减少起博电极远期骨性挤压损伤的风险。（3）体表定位点下方为第一肋骨骨面，穿刺不成功时，针尖可触及第一肋骨，减少了穿刺针越过肋间隙损伤胸膜的风险。（4）人体锁骨解剖标志明显，单点定位时，无需再寻找其他解剖标志，基本不受患者体型影响。

起搏器植入术中，静脉首针穿刺成功后，再次穿刺多以锚定导丝为指导路径，且部分穿刺不成功病例可经同一鞘管植入双电极，为减少统计偏差，本研究仅对比2组患者首针穿刺相关数据。结果显示，与锁骨下静脉穿刺相比，简易单点体表定位法需要在X 线下调整穿刺的比例更高，表明腋静脉走行相比锁骨下静脉，解剖变异度更大；穿刺所需时间更长，推测与该组患者需在X线下调整穿刺比例较高，从而延缓了穿刺时间。尽管如此，本研究采用的简易定位法盲穿成功率和总成功率相比锁骨下静脉穿刺差异无统计学意义，且该方法未见血管穿刺相关并发症，降低了起搏器植入手术的风险。另外，本研究中定义的腋静脉穿刺成功，均需X 线透视确定血管进针点未超过锁骨下沿，临床上对于减少起搏电极远期磨损具有长远意义。

Tab.2 Comparison of puncture related observational indicators between two groups表2 2组患者穿刺一般指标比较

综上所述，本研究采用的简易定位法穿刺腋静脉，仅需单点定位，不受患者体型和消毒铺巾范围限制，具有较高的临床实用性。本研究样本数量有限，有待提高样本量进行方法学的优化，进一步深入研究。