小针刀联合双合汤加减方治疗痰瘀痹阻型膝骨性关节炎的临床效果

2019-10-10佟颖邵忠林张伟平杨俊朝胡荣雪檀佳惠

中国医药导报 2019年21期

佟颖邵忠林张伟平杨俊朝胡荣雪檀佳惠

[摘要] 目的觀察小针刀联合双合汤加减方治疗痰瘀痹阻型膝骨性关节炎的临床效果。方法选取2018年1月～2019年1月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院风湿科门诊的60例痰瘀痹阻型膝骨性关节炎患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为针刀组、中药组和针药组，每组各20例。针刀组予以针刀松解治疗，中药组予以双合汤加减方口服治疗，针药组予以双合汤加减方联合针刀松解治疗，三组均以2个月为1个疗程。观察三组患者治疗前后膝关节视觉模拟评分（VAS）、Lysholm评分和治疗后的中医疗效。结果治疗前三组患者VAS评分和Lysholm评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后针药组Lysholm评分显著高于针刀组、中药组，VAS评分显著低于针刀组、中药组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。针药组总有效率显著高于针刀组、中药组，差异有统计学意义（P < 0.05），而针刀组和中药组总有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论小针刀联合中药双合汤加减方治疗痰瘀痹阻型膝骨性关节炎能够有效缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能，控制疾病发展，提高患者生活质量，值得临床推广。

[关键词] 小针刀;双合汤加减方;痰瘀痹阻型;膝骨性关节炎;临床效果

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）07（c）-0163-05

Clinical effect of small needle knife combined with Modified Shuanghe Decoction in the treatment of knee osteoarthritis with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis

TONG Ying1* SHAO Zhonglin2* ZHANG Weiping2 YANG Junzhao2 HU Rongxue2 TAN Jiahui2

1.Department of Rheumatology， the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin 150040， China; 2.Graduate School， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin 150040， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of small needle knife combined with Modified Shuanghe Decoction in the treatment of knee osteoarthritis with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis. Methods From January 2018 to January 2019， 60 cases of knee osteoarthritis patients with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis admitted to Outpatient Department of Rheumatology of the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine were selected and randomly divided into needle knife group and Chinese medicine group and needle knife combined with Chinese medicine group by random number table method， with 20 cases in each group. The needle knife group was treated with needle knife release. The Chinese medicine group was treated with Modified Shuanghe Decoction orally. The needle knife combined with Chinese medicine group was treated with Modified Shuanghe Decoction combined with needle knife release. All three groups took 2 months as a course. The knee joint visual analogue scale （VAS） and Lysholm scale before and after treatment and therapeutic effect of Chinese medicine after treatment were observed among the three groups. Results There were no significant differences of VAS score and Lysholm score among the three groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the Lysholm score of the needle knife combined with Chinese medicine group was higher than that of the needle knife group and the Chinese medicine group， and the VAS score was lower than that of the needle knife group and the Chinese medicine group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of the needle knife combined with Chinese medicine group was higher than that of the needle knife group and the Chinese medicine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while there was no significant difference of the total effective rate between the needle knife group and the Chinese medicine group （P > 0.05）. Conclusion Small needle knife combined with Modified Shuanghe Decoction in the treatment of knee osteoarthritis with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis can effectively relieve knee pain， improve knee function， control disease development， and enhance patients′ quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Small needle knife; Modified Shuanghe Decoction; Syndrome of blockade of phlegm and blood stasis; Knee osteoarthritis; Clinical effect

膝骨性关节炎（KOA）又称退行性膝骨关节炎，是一种慢性、进展性、退行性骨关节病，以膝关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为发病特征，发病原因尚不明确。原发性KOA与多创伤、遗传及老年退化等因素密切相关，是老年人的常见病[1]，早期症状多见膝关节酸痛、肿胀、僵硬、屈伸不利等，后期可发展为膝关节活动功能障碍，最终导致关节活动功能丧失。西药虽可以暂时缓解症状，但是不能良好地控制疾病的进展。针刀是在古代“九针”中鑱针、锋针的基础上结合现代医学外科手术刀而发展形成的。小针刀作为中医学与现代医学结合的产物，兼具“针与刀”的效用，可促进病变部位的气血循行，同时对全身脏腑经络也有一定的疏通作用。针刀治疗具有创伤小、出血少、恢复快等优点，对治疗KOA具有独特优势[2-3]。本研究对针刀联合双合汤加减方治疗痰瘀痹阻型KOA的临床效果进行观察和评估。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准参照2018年中华医学会骨科分会制订的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》[4]中KOA中期的诊断标准：①经常出现膝关节严重疼痛;②日常活动因疼痛而受限;③复发性膝关节肿胀;④可能出现明显的膝关节轻度内翻或者外翻畸形;⑤X线片显示明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形;⑥Kellgren-Lawrence（K-L）分级Ⅲ级。

1.1.2 中医诊断标准中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中痰瘀痹阻证型骨痹的诊断标准：膝部局部刺痛或胀痛，关节肿胀，活动不利，甚至畸形，痛处固定或游走不定，夜间痛甚，舌体胖大有齿痕，淡紫色或明显可见瘀点及瘀斑，苔白腻，脉弦涩或弦滑。

1.2 一般资料

选取2018年1月～2019年1月于黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称“我院”）风湿科门诊就诊的痰瘀痹阻型KOA患者60例。采用随机数字表法将患者随机分为针刀组、中药组和针药组，每组20例。本研究已通过我院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。三组患者性别、年龄、病程和体重指数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合2018年中华医学会骨科分会制订的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》[4]中KOA中期的诊断标准;②符合中医痰瘀痹阻型骨痹的诊断标准;③年龄40～75岁;④病程≥1年。

排除标准：①对针刀有严重紧张、恐惧心理;②合并有其他严重系统性慢性疾病，如高血压病、糖尿病、心力衰竭、肝肾功能异常等;③体温高于38℃;④妊娠或哺乳期妇女、精神病;⑤3个月行膝关节相关手术或下肢其他外科手术;⑥过敏性体质（对两类以上物质过敏）或对已知试验药物或组成成分过敏;⑦近1个月内曾参加过或正在参加其他临床试验。

1.4 治疗方法

1.4.1 针刀组针刀治疗：①体位。患者取仰卧位，膝关节屈曲30°～45°，膝关节后方置垫。②体表定位。采用五指体表定位法[6]，即施术者立于患者患侧，使用同側手掌心正对髌骨中心，五指尽力张开，手指半屈位。此时中指对应髌韧带中部，示指对应内膝眼，示指下方4 cm处向内3 cm为鹅足囊止点;环指对应外膝眼;拇指对应胫侧副韧带起点;小指正对髂胫束行径线，上述6点使用记号笔进行体表定位。③消毒。上述施术部位使用碘伏消毒2遍，铺盖无菌洞巾。④麻醉。上述施术部位使用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注射2 mL。⑤刀具。使用汉章牌4号直径1.0 mm的小针刀进行切割剥离。⑥针刀操作。依次松解胫侧副韧带、髌内侧支持带、髌韧带、髌外侧支持带、髂胫束与鹅足点的粘连与瘢痕，刀口线与下肢纵轴方向平行[7-8]，保持针刀与皮肤表面垂直。遵循针刀4步操作规程，逐步经过皮肤、皮下组织，当刀下有韧性感时，纵行疏通、横行剥离3～4刀[9];调转刀口线90°，“十”字提插切割3～4刀，刀下松动后停止操作。施术后拔出针刀，用无菌纱布或棉球在施术处按压3 min，伤口敷贴覆盖针眼，嘱患者术后3 d内刀口处勿触水，减少患膝关节活动[8]。切记针刀手术操作过程中要密切观察患者的反应，询问患者有无不适感，如出现意外情况，需紧急处理[10]。针刀术1周行1次，逐次交替松解左、右膝关节胫侧副韧带、髌内侧支持带、髌韧带、髌外侧支持带、髂胫束与鹅足点，每次针刀术松解左、右膝关节数不超过6个治疗点。治疗2个月观察疗效。

1.4.2 中药组双合汤加减方：当归30 g、川芎30 g、白芍30 g、生地30 g、陈皮15 g、半夏15 g、元胡15 g、茯苓15 g、桃仁10 g、红花10 g、白芥子15 g、甘草10 g。每日1剂（300 mL），分2次早晚饭后温服，每次服用量为150 mL。中药统一由我院中草药局抓取、煎药局煎药。2个月为1个疗程。

1.4.3 针药组先行针刀治疗后口服双合汤，针刀操作同针刀针刀组，双合汤加减方及服用方法同中药组。治疗2个月观察疗效。

1.5 观察指标

采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者疼痛程度（0～10分）。0分：无疼痛，无任何疼痛感觉;1～3分：轻度疼痛，不影响工作、生活;4～6分：中度疼痛，影响工作，不影响生活;7～9分：重度疼痛，影响工作及生活;10分：极重度疼痛，疼痛剧烈，无法忍受[11]。

采用Lysholm膝关节功能评分法（0～100分）评定患者膝关节功能。观察患者疼痛、肿胀、跛行、是否需要支撑、有无交锁、有无不稳定感、能否爬楼梯、能否下蹲，对膝关节进行评估，患者通过自我感觉进行评分，满分为100分，分数越低，损伤越重，反之损伤越轻[12]。

1.6 中医疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]颁布的标准。显效：膝关节疼痛明显减轻，VAS评分指标明显下降，膝关节功能明显改善，Lysholm评分指标明显上升。有效：膝关节疼痛有所缓解，VAS评分指标略微减小，膝关节功能略有缓解，Lysholm评分指标小幅度增加。无效：膝关节疼痛与功能无改变或加重，VAS评分指标与Lysholm评分指标数值无改变。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法

所有数据通过SPSS 22.0软件系统进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后组内比较采用配对t检验，三组组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后视觉模拟评分比较

治疗前，三组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，三组患者VAS评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后三组患者VAS评分总体比较，差异有统计学意義（P < 0.05）。进一步两两比较，针药组VAS评分显著低于针刀组和中药组，差异有统计学意义（P < 0.05），而针刀组和中药组VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 三组治疗前后Lysholm评分比较

三组患者治疗前Lysholm评分差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，三组患者治疗后Lysholm评分均升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者治疗后Lysholm评分比较差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，针药组Lysholm评分显著高于针刀组和中药组，差异有统计学意义（P < 0.05），而针刀组和中药组Lysholm评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 三组治疗后中医疗效比较

三组总有效率整体比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。针药组总有效率明显高于针刀组和中药组，差异有统计学意义（P < 0.05），而针刀组和中药组总有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

KOA是临床上老年人的多发病、常见病，多由于关节退行性改变，关节应力发生变化，关节腔内生化环境出现异常，膝关节软骨变性、丢失，关节边缘、软骨下骨骨质再生，从而产生骨赘，并加重对膝关节的刺激，最终形成无菌性炎性反应。近年来，我国人口老龄化趋势越来越严重，KOA的发病率与致残率逐年增高，我国中老年人群中的发病率为12%～15%。KOA主要临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍，不仅对患者的生存质量与身体功能产生严重影响，而且给患者家庭及社会带来严重负担[13]。中医学认为，KOA属“骨痹”范畴[14]，最早记载于《素问·痹论篇》，其认为“风寒湿三气杂至，合而为痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，对本病的病因、病机、证候分类、预后等方面做了较为系统的论述[13]。《类证治裁·痹证》认为“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。本病初期以外感风寒湿邪、营卫失和为主要病机，病情反复发作，迁延不愈。病程日久则见湿聚生痰，气机郁滞导致血行不畅，瘀血内生与痰气博结，最终痰瘀痹阻关节导致本病的发生。

针刀松解术的理论基础来源于《黄帝内经》“经筋膜原”理论[15]，是在古代“九针”中的鑱针、锋针基础上，结合现代医学外科手术刀发展形成的，小针刀作为中医学与现代医学结合的产物，兼具“针与刀”的效用，可促进病变部位的气血循行，使关节内挛缩的组织得到松解。同时，对全身脏腑经络也有一定疏通作用，针刀治疗具有创伤小、出血少、恢复快等优点。KOA的病因在于膝关节弓弦力学解剖系统出现异常[16]，通过五指体表定位法准确定位治疗点，逐次交替松解左、右膝关节胫侧副韧带、髌内侧支持带、髌韧带、髌外侧支持带、髂胫束与鹅足点，通过纵行疏通法、横行剥离法、提插切割法等常用针刀手法，根据患者症状、体征、治疗部位的生理解剖结构以及治疗需要的不同，决定进针深度和相应的操作手法，浅可至韧带肌腱，深可达肌肉骨骼[17]，从而有效缓解疼痛，提高膝关节功能，改善膝关节周围软组织的粘连、瘢痕，一定程度上恢复膝关节弓弦力学解剖系统的应力平衡[18]。双合汤出自清代医家沈金鳌所撰的《杂病源流犀浊》[19]，以二陈汤合桃红四物汤为基础，佐以白芥子、竹沥，以助祛痰行气。全方有行瘀化痰、蠲痹通络的功效。君药为川芎，善行一身之气，气为血之帅，可行血中之瘀滞。半夏为化痰要药，功擅燥湿化痰，消痞散结。二者配伍气行、瘀化、痰消。当归、红花、桃仁助君药活血化瘀止痛，陈皮、茯苓、白芥子助君药化痰行气，以上六药共为臣药。佐助药为白芍、生地、元胡，可滋阴养血、行气止痛。甘草调和诸药。诸药合用，共奏行瘀化痰、蠲痹通络之功，气血得行，则疼痛自去[20]。

在本研究中，针刀组与中药组VAS评分和Lysholm评分组间比较无显著差异，两种治疗方式均可在一定程度上缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。治疗方式各有特点：针刀松解术具有一定创伤，但疗效发挥较口服双合汤加减方快，同时口服中药汤剂方便快捷且无创伤，但疗效发挥较慢。针药组VAS评分和Lysholm评分均优于针刀组和中药组，提示，应用针刀松解术联合双合汤加减方比单纯应用针刀松解术或双合汤加减方治疗痰瘀痹阻型KOA效果更好。通过针刀松解术的外治法，快速剥离并改善膝关节周围软组织的粘连、瘢痕，恢复膝关节弓弦力学解剖系统的应力平衡，联合应用具有活血化痰、祛瘀通络功效的双合汤加减方，针药合用，内外标本同治，将针刀松解术与口服双合汤加减方二者的治疗优势结合，从而达到令人满意的临床疗效。

综上所述，针刀松解术联合双合汤加减方治疗痰瘀痹阻型KOA临床效果显著，能够有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，控制疾病发展，提高患者生活质量，值得临床推广。

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