李星星 吴旸 范宗静 崔杰 刘琴瑶 李拯宇 李明轩 李岩

[摘要] 目的 系統评价慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数的相关性。 方法 计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普期刊资源整合平台（VIP）、万方数据库（Wanfang）、美国国立医学图书馆（PubMed）等电子数据库，并检索纳入文献的参考文献，选取慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的文献资料，检索时间为建库至2018年8月。由2名研究生根据文献的纳入和排除标准分别独立检索和筛选文献，依据Newcastle-Ottawa Scale评分对纳入文献进行质量评价，最后采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。 结果 纳入9篇文献，共971例患者。所纳文献组间基线均具有可比性。慢性心力衰竭阳虚水泛证分别与心肺气虚证[MD = -11.47，95%CI（-15.52， -7.42），P < 0.000 01]、气阴两虚证[MD = -8.75，95%CI（-10.72，-6.78），P < 0.000 01]、气虚血瘀证[MD =-7.33，95%CI（-8.07，-6.59），P < 0.000 01]比较，差异均有统计学意义;敏感性分析后结论统一，漏斗图显示部分存在发表偏倚。 结论 左室射血分数偏低可作为慢性心力衰竭阳虚水泛证客观化参考指标之一。

[关键词] 左室射血分数;慢性心力衰竭;心肺气虚证;气阴两虚证;气虚血瘀证;阳虚水泛证;Meta分析

[中图分类号] R541          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（c）-0143-05

Meta-analysis of correlation between TCM syndromes and left ventricular ejection fraction in chronic heart failure

LI Xingxing1*   WU Yang2*   FAN Zongjing2   CUI Jie2   LIU Qinyao2   LI Zhengyu1   LI Mingxuan1   LI Yan2

1.The Second Clinical Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   100029， China; 2.Department of Cardiology， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   100078， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the correlation between TCM syndromes and left ventricular ejection fraction in chronic heart failure. Methods The electronic databases such as CNKI， VIP， Wanfang and PubMed were retrieved by computer， and the references included in the literature were retrieved. Literature data on correlation between TCM syndromes of chronic heart failure and left ventricular ejection fraction were selected. The retrieval time was from the establishment of database to August 2018. Two graduate students independently searched and screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria. The quality of the included literature was evaluated according to Newcastle-Ottawa Scale score. Finally， RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis. Results A total of 9 articles with 971 patients were enrolled. The baselines included in the literature were comparable. Chronic heart failure with syndrome of water overflowing due to yang deficiency was compared with syndrome of qi deficiency of heart and lung [MD = -11.47， 95%CI （-15.52， -7.42）， P < 0.000 01]， syndrome of deficiency both qi and yin [MD = -8.75， 95%CI （-10.72， -6.78）， P < 0.000 01]， syndrome of blood stasis due to qi deficiency [MD =-7.33， 95%CI （-8.07， -6.59）， P < 0.000 01] respectively， the difference was statistically significant. The sensitivity analysis was consistent， the funnel plot showed partial publication bias. Conclusion The low left ventricular ejection fraction can be used as one of the reference indicators for the objective diagnosis of chronic heart failure.

[Key words] Left ventricular ejection fraction; Chronic heart failure; Syndrome of qi deficiency of heart and lung; Syndrome of deficiency of both qi and yin; Syndrome of blood stasis due to qi deficiency; Syndrome of water overflowing due to yang deficiency; Meta analysis

慢性心力衰竭（CHF）是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数减少的临床综合征[1]，是各类心血管疾病严重表现和晚期阶段[2]。2018年发表的《中国心血管病报告2017》指出，我国现有心力衰竭患者450万[3]。左室射血分數（LVEF）是每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比，反映心肌收缩力。中医认为心力衰竭的病机早期为气虚，中期为气阴两虚、气虚血瘀，晚期以心阳虚衰为主[4]。已有大量研究表明CHF中医证型与LVEF具有相关性，但样本量小，研究结果指导临床有限。故本研究采用Meta分析方法系统评价CHF中医证型与LVEF的相关性，为CHF中医证型诊断标准建立以及中医药治疗CHF的推广提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索国内外公开发表的文献，时间限定为建库至2018年8月，数据库包括中国期刊全文数据库（CNKI）、维普期刊资源整合平台（VIP）、万方数据库（Wanfang）、美国国立医学图书馆（PubMed），并追踪参考文献。英文检索式：#1“Hearth Failure”OR“Cardiac Failure”OR“Congestive Heart Failure”OR“Right-Sided Heart Failure”OR“Left-Sided Heart Failure”;#2“Ejection fraction”OR“Echocardiography”OR“Objective indicator” OR “Indicator”;#3“TCM syndrome”OR“syndrome”;#4 #1 and #2 and #3。中文检索式：#1“心力衰竭”或“心衰”;#2“射血分数”或“心脏超声”或“客观指标”或“指标”;#3“中医”或“证型”或“证候”;#4 #1和#2和#3。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准  ①研究对象明确诊断为CHF;②研究内容为CHF中医证型与LVEF的相关性;③语种为中英文。

1.2.2 排除标准  ①重复报道、质量差、报道数据少而无法采用的文献;②综述，动物实验，医案分析，结局数据不完整以及无法获得全文的文献;③目标疾病与CHF无关的文献。

1.3 纳入文献筛选及资料提取

由2名研究员独立筛选文献和提取资料，并互相核对，如遇分歧，由本团队中经验丰富的第三方讨论决定。提取资料主要包括：①所纳文献的基本特征，包括题目、作者、发表时间;②NOS评分要素;③CHF中医证型名称、LVEF以及样本量。

1.4 质量评价

用Cochrane协作网推荐文献质量量表对纳入文献的偏倚风险进行方法学质量评价。根据Newcastle-Ottawa Scale（NOS）为标准评价文献质量。研究对象的选择：①病例确定恰当;②病例的代表性;③对照的选择是同一人群;④对照组无目标疾病。组间可比性：①控制了最重要的混杂因素;②控制其他任何混杂因素。暴露因素的测量：①有固定档案记录;②采用相同方法确定暴露因素;③两组无应答率相同。每项1分，满分为9分，0～3分为低质量研究，4～6分为中等质量研究，7～9分为高质量研究。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3统计软件分析数据。本研究观察指标为连续性变量资料，采用均数差（MD）表示，测量单位不同时，采用标准化的均数差（SMD）;各效应量以95%的可信区间（CI）描述。对纳入研究文献进行异质性分析，采用Q统计量检验法，P > 0.10，I2 < 50%时，可认为各研究具有同质性，采用固定效应模型;如P ≤ 0.10，I2 ≥ 50%时，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型;以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索文献886篇，最终纳入9篇文献，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本信息及质量评价

最终纳入9篇文献，评分为5～<7分，属于高质量研究，具体文献基本特征及分数见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 阳虚水泛证与心肺气虚证比较  有3篇文献[7-8，13]涉及阳虚水泛证与心肺气虚证，合计147例患者。采用Q统计量检验法（P = 0.0004，I2 = 77%），表明纳入研究存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[MD = -11.47，95%CI（-15.52，-7.42），P < 0.000 01）]。见图2。

2.3.2 阳虚水泛证和气阴两虚证比较  7篇文献[5-6，8-11，13]报道了阳虚水泛证和气阴两虚证，共477例患者。采用Q统计量检验法（P = 0.0009，I2 = 74%），提示纳入研究存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[MD = -8.75，95%CI（-10.72，-6.78），P < 0.000 01]。见图3。

2.3.3 阳虚水泛证与气虚血瘀证比较  8篇文献[5-6，8-13]报道了阳虚水泛证和气虚血瘀证，共555例患者。采用Q统计量检验法（P = 0.13，I2 = 37%），纳入研究具同质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，差异有统计学意义（MD = -7.33，95%CI（-8.07，-6.59），P < 0.000 01]。见图4。

2.4 发表偏倚

2.4.1 阳虚水泛证与气阴两虚证  结果显示，所纳文献存在发表偏倚（图5），可能与纳入文献的样本量少、阳性结果较阴性结果更易发表有关。

2.4.2 阳虚水泛证与气虚血瘀证  结果显示，所纳文献不存在发表偏倚（图6）。因阳虚水泛证与心肺气虚证比较涉及文献只有3篇，故不做漏斗图分析发表偏倚。

2.5 敏感性分析

三组采用不同统计方式和效应模型的敏感性分析均未从实质上改变Meta分析结果，提示研究结果可靠。具体情况见表2。

3 讨论

3.1 研究临床意义

中医学某种意义上属于经验医学范畴[14]，中医证候客观化、规范化、标准化是促使中医走向世界，提高中医临床疗效的必要举措[15]。CHF中医证型与LVEF相关性的研究属于中医证型客观化研究的一部分，是近几年的研究热点。本研究通过Cochrane手册的Meta分析方法系统评价CHF中医证候与LVEF的相关性。结果提示，CHF中医证型与LVEF之间具有相关性，且LVEF越低，考虑为阳虚水泛证的概率越高。可作为CHF中医证型客观指标，这与临床观察结果一致，可为临床CHF辨证论治提供循证参考。

3.2 CHF中医证型与LVEF相关性

CHF是大多数器质性心脏病进展的结局[16]，其中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚、阳气亏虚3种基本证型[17]。LVEF评估心力衰竭患者的病情，中医证型的不同也可作为判断CHF患者病情严重程度的依据。因此，探讨CHF中医证型与心脏超声指标关系具有必要性[18]。

3.3 研究局限性

本研究纳入的文献为中医证候学的一部分，与西医诊断学实验相比，中医证候研究缺少完善的研究评价标准，因此需要进一步完善研究偏倚评价标准。本研究存在部分发表偏倚，可能与阳性结果易发表且部分研究样本量小、实施过程不严格有关。目前中医证型与现代化指标关系的研究难以实现随机。

综上所述，本研究结果表明LVEF偏低为CHF阳虚水泛证客观参考指标之一。因本研究尚有局限性，有待更加严谨、科学、大样本量、多中心的研究加以证实。

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