易思杨 姜鲜

(1西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000;2德阳市人民医院麻醉科)

宫颈癌好发于围绝经期女性，目前临床上主要的有效方法是手术行广泛子宫切除+淋巴结清扫治疗。由于腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快及不良反应少等优点，已成为临床上多种手术的主要手术方式。有研究报道〔1,2〕，由于CO2气腹压力对肾脏血管压迫及对交感神经造成兴奋等因素，导致肾脏的血流量减少，可能对手术患者的肾功能造成一定损害。研究表明〔3〕，约30%的腹腔镜手术患者在术后存在不同程度疼痛，增加患者疼痛，延长住院时间。另外，手术患者围术期经常会出现焦虑等不良情绪，易造成患者不同心血管方面的应激反应，不利于患者的麻醉及手术〔4〕，因此在术前使用抗焦虑、镇静的药物非常有必要。右美托咪定是一种肾上腺素α2受体激动药，具有抗焦虑、镇痛、镇静、抑制交感神经的作用〔5〕。本研究拟分析不同剂量右美托咪定对老年妇科恶性肿瘤手术患者围术期疼痛、认知功能及肾功能的影响及对其剂量效应关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取德阳市人民医院2016年6月至2018年6月收治的老年妇科恶性肿瘤并行手术患者136例。纳入标准：①因宫颈癌、子宫内膜癌在腹腔镜下行子宫全切+盆腔淋巴结清扫术者；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③年龄≥60岁；④患者及家属同意，并签署麻醉知情同意书；⑤本研究经医院伦理委员会批准同意。排除标准：①术前有肾功能障碍者；②合并心、脑、肝、肾等脏器严重不全者；③有麻醉药过敏者；④术前有长期接受抗焦虑、镇痛治疗者；⑤存在认知障碍者；⑥术中转开腹者。随机分为4组各34例。A组男16例，女18例；年龄60～78岁。B组男15例，女19例；年龄60～80岁。C组男17例，女17例；年龄60～79岁。对照组男16例，女18例；年龄60～75岁。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2麻醉方法 术前禁食6～8 h，患者进入手术室后均给予面罩吸氧，流量为2 L/min，常规监测有创血压，同时常规监测患者心率、平均动脉压、呼吸频率等指标。在常规麻醉诱导前，A、B、C组均缓慢泵入右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，规格：2 ml∶0.2 mg)0.4 μg/(kg·h)10 min。A、B、C组分别以0.1、0.2、0.4 μg/(kg·h)持续缓慢泵入右美托咪定直到手术结束。对照组采用以上相同方法持续缓慢泵入等量的氯化钠注射液。麻醉诱导：4组依次静脉滴注咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，然后行气管插管通气，呼吸参数设置：呼吸频率12～14次/min、潮气量8～10 ml/kg、呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持：4组均持续缓慢泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，每间隔40 min加入顺式阿曲库铵3 mg。4组均由同一组麻醉医师完成。

1.3观察指标 (1)比较4组术后2、24、48 h视觉模拟评分法(VAS)评分，0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛。(2)观察4组肾功能指标：术前及术后2、24、48 h时血清人中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(NGAL)、血肌酐(Scr)、胱抑素(Cys)C水平，上述指标均采用酶联免疫吸附试验测定；记录4组气腹120 min内和术后120 min内的尿量。(3)4组患者手术前后简易精神状况检查(MMSE)评分比较〔6〕：内容包括计算、语言理解能力等11项，认知正常为28～30分、轻度认知障碍为24～27分、中度认知障碍为18～23分、重度认知障碍为0～17分。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行单因素方差分析、重复测量方差分析、SNK-q检验及χ2检验。

2 结 果

2.14组术后2、24、48 h VAS评分比较 C组术后2、24 h VAS评分明显低于A组、B组、对照组(P<0.05)；B组术后2、24 h明显低于A组、对照组(P<0.05)。术后48 h，4组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组术后2、24、48 h VAS评分比较分,n=34)

与对照组比较:1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05；与B组比较:3)P<0.05

2.24组手术前后血清NGAL、Scr及CysC水平比较 4组术后2、24、48 h血清NGAL水平明显升高(P<0.05)；术后2 h，A、B、C组血清NGAL水平明显低于对照组，B、C组明显低于A组，C组明显低于B组(P<0.05)；术后24、48 h B、C组血清NGAL水平明显低于A组、对照组(P<0.05)。4组术后2、24、48 h血清Scr水平明显降低(P<0.05)；术后24 h，B、C组血清Scr水平明显高于对照组(P<0.05)。B组术后24 h、C组术后2 h血清CysC水平明显低于术前，C组术后24 h明显高于B组、对照组(P<0.05)。见表3。

2.34组围术期尿量比较 气腹120 min内C组尿量〔(1.61±0.31)ml/kg〕明显多于A组〔(0.94±0.34)ml/kg〕、B组〔(1.28±0.32)ml/kg〕、对照组〔(0.92±0.24)ml/kg，P<0.05〕；术后120 min内，4组尿量均明显多于气腹120 min内，且C组〔(2.16±0.21)ml/kg〕明显多于A组、B组、对照组〔(1.84±0.41)、(1.97±0.42)、(1.71±0.44)ml/kg，P<0.05〕，且4组气腹120 min内、术后120 min内尿量差异均有统计学意义(F=39.010、8.610，均P<0.001)。

2.44组手术前后MMSE评分比较 A组、B组、对照组术后1 d MMSE评分〔(24.56±0.84)、(26.47±0.72)、(23.45±0.92)分〕明显低于术前1 d〔(28.68±0.55)、(29.12±0.52)、(28.72±0.58)分，P<0.05〕；C组术后1 d〔(28.46±0.61)分〕稍低于术前1 d〔(28.81±0.61)分〕，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，A组、B组、C组明显高于对照组，B组、C组明显高于A组(P<0.05)。

表3 4组手术前后血清NGAL、Scr及CysC水平比较

与对照组比较:1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05；与B组比较:3)P<0.05；与本组术前比较:4)P<0.05

3 讨 论

妇科恶性肿瘤的主要治方式为广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，手术时间较长。右美托咪定具有高效的选择性，作用机体后，可镇静、抗焦虑、镇痛及稳定血流动力学。据相关研究报道〔7，8〕，右美托咪定对部分手术围术期的肾功能有潜在的保护作用。腹腔镜手术不能完全消除疼痛，手术创伤引起的疼痛一般属于伤害性疼痛，其致病机制是由于内源性致痛介质可对伤害性感受器、感觉神经纤维作用，进而引起神经冲动发生〔9～11〕。本研究结果说明右美托咪定在术后恢复过程中有一定的镇痛作用，有利于患者的术后恢复。

NGAL水平在正常机体内肾脏、肺部等部位呈低表达，在缺血或炎症状态下，其在短时间内可快速升高〔12～14〕。NGAL水平与多种炎症反应有密切关系，且易受炎症变化的影响〔15〕。本研究结果中右美托咪定对Scr及CysC水平的影响不明显，这可能是因为Scr及CysC在急性肾损伤方面的敏感性低。肖剑等〔16〕研究报道，右美托咪定可改善患者围术期的认知障碍情况，与本研究结果一致。

在CO2气腹手术中，随着CO2吸入血液，导致交感神经兴奋，而引起血压升高、呼吸加快等，然而这一系列的变化都不利于肾脏灌注及尿液的生成。右美托咪定可减轻CO2气腹间的血流动力学波动范围。目前已有研究证实〔17，18〕，右美托咪定可减轻CO2气腹手术引起的交感神经兴奋，稳定血流动力学。本研究结果也证实，在围术期可促进患者尿液的生成，可能与右美托咪定抗交感神经兴奋的作用，从而缓解肾脏血管收缩引起的肾脏灌注不足有关。右美托咪定不仅可减轻机体应激反应、镇静、抗焦虑等作用，在手术中辅助麻醉还对中枢神经有保护作用，并可在一定程度上改善患者的认知水平〔19，20〕。

综上，对老年妇科恶性肿瘤手术患者使用右美托咪定可有效减轻其术后疼痛，增加患者术中及术后尿量，对肾脏有保护作用，且该作用呈剂量依赖性，可提高患者术后的认知功能。