刘俊 江健 程毛峰 王金鹏 彭金健 杨枫

(九江市第一人民医院，江西 九江 332000)

脑出血破入脑室的情况在临床并不少见，而其中以丘脑出血破入脑室占比较高，此类情况以老年高血压患者较为多见，与之相关的治疗研究〔1,2〕显示，保守治疗的死亡率仍较高，手术治疗仍是主要方式，而其中微创治疗的应用研究是热点，与临床对手术性创伤控制要求的提升有关〔3〕。本研究就三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗对老年丘脑出血破入脑室患者神经损伤与创伤应激程度的影响进行探究，以了解三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗在本类患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年2月60例老年丘脑出血破入脑室患者为研究对象，依据治疗方式的不同分为对照组(脑室外引流术)30例和观察组(三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗)30例。对照组男18例，女12例，年龄60～78岁，平均(65.2±3.0)岁，发病至入院时间为0.5～4.5 h，平均为(2.0±0.6)h，出血量：<20 ml者21例，≥20 ml者9例，高血压史者25例。观察组中包括男19例，女11例，年龄60～79岁，平均(65.5±3.3)岁，发病至入院时间为0.5～4.2 h，平均为(2.1±0.5)h，出血量：<20 ml者20例，≥20 ml者10例，有高血压史者24例。两组性别、年龄、发病至入院时间、出血量及高血压史等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄≥60岁者；符合手术指征者；家属对研究知情同意。排除标准：发病至入院时间≥24 h者；脑疝者；肝肾肺等功能不全者；多病灶出血者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组进行脑室外引流术治疗，常规术前准备及麻醉后，于侧脑室三角区进行穿刺，以穿刺点为中心做手术切口，切口长度约为2 cm，钻骨后进行硬膜切开处理，将电脑皮层组织切开后以硅胶管置入，进行血肿抽吸，必要时给予尿激酶。观察组则进行三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗，患者常规麻醉后以立体定向框架进行安装，以CT进行病灶定位，以多靶点定位的方式进行处理，根据病灶大小、形状及位置设定侧脑室的靶点，切开硬膜，在三维立体定向引导下进行血肿清除处理。两组患者的其他治疗方案均相同。然后比较两组的临床疗效、术后3个月的日常生活能力(ADL)评分结果、手术前后的神经损伤及创伤应激相关指标。

1.2.2检测方法 于手术前及手术后1 w及2 w采集两组的外周静脉血，将血标本离心后取血清进行神经损伤指标的检测，包括神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经生长因子(NGF)及胶质纤维酸性蛋白(GFAP)，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒进行操作检测。于手术前及手术后1 d、3 d、7 d采集两组的外周静脉血将血标本离心后取血清进行创伤应激相关指标的检测，包括β-内啡肽(EP)、皮质醇(Cor)及促肾上腺皮质激素(ACTH)，采用ELISA试剂盒进行操作检测。

1.3评价标准 (1)临床疗效：以患者术后的血肿清除，且神经功能基本恢复(改善幅度在90%以上)为治愈，以患者血肿基本清除，神经功能改善幅度在46%～90%为显著进步，以患者血肿减少，神经功能改善幅度在19%～45%为进步，改善幅度不足19%为无效〔4〕。总有效率=治愈率+显著进步率+进步率。(2)ADL评分：于术后3个月对患者采用ADL评分标准进行生活能力的评估，本标准包括10项生活能力相关指标，总分最高100分，其中<20分、20～40分、41～60分、61～99分及100分分别表示生活完全依赖、绝大部分需要帮助、需要协助、基本自理及完全自理〔5〕。

1.4统计学检验 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、秩和检验、t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%),n=30〕

2.2两组术后3个月的ADL评分比较 观察组术后3个月的ADL评分显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后3个月的ADL评分比较〔n(%)，n=30〕

2.3两组手术前后神经损伤相关指标比较 手术前两组NSE、NGF及GFAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后1 w及2 w两组的血清检测水平均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后的神经损伤相关指标比较

与对照组比较：1)P<0.05；与本组手术前比较：2)P<0.05；表4同

2.4两组手术前后的创伤应激相关指标比较 手术前两组β-EP、Cor及ACTH比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后1 d、3 d、7 d检测水平均显著高于术前，而观察组术后1 d及3 d显著高于术前，术后7 d显著低于术前，并且观察组同一时间点的检测水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术不同时间点创伤应激相关指标比较

3 讨 论

老年脑出血患者中，丘脑出血的危害较大，而丘脑出血破入脑室等情况进一步加重病情，导致致残率及致死率均进一步升高，因此对于老年丘脑出血破入脑室患者的治疗需求相对较高。另外，本类老年患者因年龄、高血压等因素，对于手术等耐受性相对较差，故对本类患者进行手术治疗的过程中，微创治疗的需求相对更高〔6,7〕。另外，老年患者的术后机体恢复相对较慢，因此对于手术创伤应激程度的控制需求更高。临床中脑出血相关的研究〔8～12〕显示，本类患者的神经损伤指标在脑出血发生后呈现显著升高的状态，且较多指标与神经损伤的程度密切相关，其中NSE、NGF及GFAP等神经损伤相关指标在本类患者中普遍升高，而随着出血及神经受损情况的控制，其表达水平可随之降低，因此认为检测的价值较高〔13,14〕。另外，β-EP、Cor及ACTH等创伤应激相关指标不仅与脑出血导致的机体异常反应有关，且与手术创伤程度等密切相关〔15,16〕，因此对于机体的综合应激反应密切相关。

本研究就三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗对老年丘脑出血破入脑室患者神经损伤与创伤应激程度的影响进行探究的结果显示，三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗的临床效果显著优于脑室外引流术，具体表现为术后的术后临床疗效相对较高，术后3个月的ADL评分结果较好，术后的神经损伤及创伤应激相关指标均较低，说明三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗不仅仅对于出血控制较好，且患者的神经损伤与机体创伤应激程度也控制较好，为患者术后的生活能力提升与恢复速度促进均起到较好的作用。这均与三维立体定向多靶点引导神经内镜采用立体及多靶点的形式进行治疗有关〔17〕，其对血肿的清除更为具有针对性，减少了对患者造成的不必要损伤，进而在保证更为有效地清除血肿的基础上，对机体不良应激实现了更大幅度的控制〔18,19〕。综上所述，三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗在老年丘脑出血破入脑室患者中的应用效果较好，且对神经损伤与创伤应激程度的控制作用较好，因此在本类老年患者中的应用价值较高。