曾德敏　贾立勇　阚明威

【摘要】 目的：研究嗎啡联合布比卡因应用于超声下腹横肌平面阻滞（TAP）下腹部肿瘤手术术后镇痛中的效果。方法：选取本院2016年6月-2018年6月在本院接受下腹部肿瘤手术的96例患者纳入研究，将入选患者均分为对照组与观察组，对照组采取术后静脉自控镇痛（PCIA），观察组采取超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）镇痛;观察两组患者术后4、8、16、24 h时动态镇痛效果与静态镇痛效果，观察两组患者术前1 d、术后24 h抗炎因子[白细胞介素-2（IL-2）、γ-干扰素（INF-γ）、白细胞介素-10（IL-10）]表达水平的变化情况，统计两组患者术后镇痛期间不良反应发生情况。结果：观察组各时间点静态VAS评分、动态VAS评分与静态多点VAS评分、动态多点VAS评分整体趋势均低于对照组（P<0.05）;两组术前1 d、术后24 h血清抗炎因子表达水平，组间、组内对比差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组不良反应发生率为4.17%，对照组为39.58%，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。结论：吗啡联合布比卡因超声引导下腹横肌平面阻滞，应用于下腹部肿瘤手术术后镇痛中效果更加理想稳定，且不会诱导肿瘤免疫抑制，不良反应较小安全性高。

【关键词】 术后镇痛; 超声引导下腹横肌平面阻滞; 静脉自控镇痛; 吗啡; 布比卡因

Effect of Morphine Combined with Bupivacaine on Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Ultrasound-guided Transverse Abdominal Planar Block for Subventral Tumor/ZENG Demin，JIA Liyong，KAN Mingwei.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：013-017

【Abstract】 Objective：To study the effect of Morphine combined with Bupivacaine in the postoperative analgesia of ultrasound-guided transverse abdominal planar block for subventral tumor.Method：A total of 96 patients who received lower abdominal tumor surgery in our hospital between June 2016 and June 2018 were included in the study，they were divided into the control group and the observation group.The control group received PCIA，and the observation group received ultrasound-guided transverse abdominal planar block（TAP）for analgesia.Dynamic analgesic effect and static analgesic effect were observed at 4，8，16 and 24 h after surgery in two groups，and anti-inflammatory factors[interleukin-2（IL-2），interferon-γ（INF-γ）and interleukin-10（IL-10）]in two groups were observed at 1 d before and 24 h after surgery，the occurrence of adverse reactions during postoperative analgesia in two groups was statistically analyzed.Result：The overall trend of static VAS score，dynamic VAS score，static multipoint VAS score and dynamic multipoint VAS score of the observation group at each time point were lower than those of the control group（P<0.05）.There were no statistically significant difference in anti-inflammatory factors between two groups at 1 d before and and 24 h after surgery（P>0.05）.The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 4.17%，it was lower than 39.58% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Morphine combined with Bupivacaine ultrasound can lead to lower transverse abdominal muscle plane block，which is more ideal and stable in the postoperative analgesia of lower abdominal tumor without inducing tumor immunosuppression and with low adverse reactions and high safety.

【Key words】 Postoperative analgesia; Ultrasound-guided transverse abdominal planar block; Intravenous analgesia; Morphine; Bupivacaine

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.004

随着我国外科手术技术水平的不断提高，下腹部肿瘤发生率的上升，致使下腹部肿瘤手术治疗率呈现出上升趋势。术后镇痛是下腹部肿瘤手术治疗的重要环节，患者在术后随着术中麻醉药效逐渐消失，术后疼痛感逐渐显著。严重的术后疼痛可导致血压升高等相关并发症的发生率明显上升，甚至可能影响患者的手术疗效与术后恢复[1-3]。因此术后镇痛对于下腹部肿瘤手术患者的康复具有重要意义。术后静脉自控镇痛是近年来临床上较为常用的术后镇痛方式，但易发生过度镇痛、不良反应较多等问题。超声引导下腹横肌平面阻滞对于下腹部手术患者具有较理想的术后镇痛效果。吗啡联合布比卡因具有理想的镇痛功效，但既往研究认为大剂量应用吗啡联合布比卡因对于肿瘤免疫具有一定的抑制作用[4-6]。本院以TAP形式给予吗啡联合布比卡因，效果理想且降低了整体用药量，从而解决了肿瘤免疫抑制的问题。为了客观评估其术后镇痛效果并观察其对肿瘤免疫的影响，本院特开展本次研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年6月-2018年6月在本院接受下腹部手术治疗的96例肿瘤患者纳入本次研究。纳入标准：在本院接受下腹部肿瘤切除术、剔除术等手术治疗的患者。排除标准：心、肺、肝、肾、脑等严重功能不全或重症疾病;合并意识功能障碍、认知功能障碍、精神疾病;对本次研究用药有过敏史;有镇痛类药物依赖、酗酒史、吸毒史。依据奇偶法将所有患者进行分组，奇数纳入对照组，偶数纳入观察组，每组48例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采取PCIA，给予舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）120 ?g，加入至0.9%氯化钠注射液（生产厂家：中国大冢制药有限公司，国药准字H20043271）120 mL中，按2 mL/h的速度静脉输注，自控量为2 mL/次，间隔时间为15 min。

观察组采取TAP镇痛，手术创口覆盖后行TAP镇痛，以腋中线为入路，于长轴平面处行超声检测，并于超声引导下将穿刺针刺入患者的腹横肌平面处，注入0.9%氯化钠注射液2 mL，将腹横肌撑起，确认针尖的穿刺位置，回抽无血后经穿刺针注入布比卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20020570）12.5 mg、吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，国药准字H21022436）1 mg及0.9%氯化钠注射液共同制备的溶液共20 mL。

1.3 观察指标与评定标准 观察两组患者术后4、8、16、24 h时的动态镇痛效果与静态镇痛效果，观察两组患者术前、术后24 h时的抗炎因子[白细胞介素-2（IL-2）、γ-干扰素（INF-γ）、白细胞介素-10（IL-10）]表达水平的变化情况，统计两组患者术后镇痛期间不良反应发生情况。动态镇痛效果与静态镇痛效果以视觉模拟评分法（VAS）评估[7]，评分范围为0～10分，得分越高表明疼痛程度越严重。分别于术前1 d与术后24 h采集两组患者的空腹静脉血样5 mL，经离心机离心后取得血清，以酶联免疫吸附法（ELISA）测定IL-2、IL-10、INF-γ含量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多点監测数据以重复测量方差分析并绘制轮廓图，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。校验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对照组患者中，男29例，女19例;年龄25～65岁，平均（45.48±8.46）岁;体重指数（BMI）21.78～28.62 kg/m2，平均（24.36±3.96）kg/m2;手术时间72～105 min，平均（90.12±15.31）min;术中出血量10.06～20.15 mL，平均（15.16±5.34）mL。观察组患者中，男28例，女20例;年龄24～66岁，平均（45.84±8.92）岁;BMI 20.98～29.31 kg/m2，平均（25.04±4.02）kg/m2;手术时间70～106 min，平均（90.25±15.62）min;术中出血量10.27～20.36 mL，平均（15.58±5.63）mL。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 静态VAS评分 观察组各时间点静态VAS评分与静态多点VAS评分整体均低于对照组（P<0.05）;观察组静态VAS评分整体趋势较平稳，于4 h后逐渐升高至16 h时达峰值之后开始下降;对照组则于4 h后逐渐下降至16 h时达谷值之后有所上升，见表1;重复测量轮廓，见图1。

2.3 动态VAS评分 观察组各时间点动态VAS评分与动态多点VAS评分整体均低于对照组（P<0.05）;观察组动态VAS评分整体趋势较平稳，于4 h后逐渐升高至16 h时达峰值之后开始下降;对照组患者动态VAS评分整体趋势波动较大，于4 h后显著上升至8 h时达峰值之后逐渐下降16 h后出现大幅下降，见表2;重复测量轮廓，见图2。

2.4 血清抗炎因子表达水平 两组术前1 d、术后24 h血清抗炎因子表达水平，组间、组内对比差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 不良反应 观察组不良反应发生率为4.17%，对照组为39.58%，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

术后疼痛通常于术中麻醉功效消失后发生，疼痛时间通常持续3～7 d，且呈逐渐减轻趋势，疼痛性质为创伤性疼痛[8-10]。良好的术后镇痛可有效预防肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统应激性激活，从而维持患者机体内部各项功能的平稳，降低术后并发症的发生风险。镇痛效果与患者的手术方式、疼痛强度、个人疼痛阈值、创伤范围、等因素相关。随着临床镇痛要求的不断提高，镇痛技术的不断，目前临床镇痛已经向更加全面、更加个性化方向发展。

PCIA为目前我国临床上常用的术后镇痛方案，具有操作便捷，患者自我控制针对性强且适用范围广泛的优势。舒芬太尼为PCIA常用药物，对于阿片受体μ1较μ2具有更高的选择性，因此其镇痛效果维持时间更长、且呼吸抑制轻[11]。PCIA通常采取负荷剂量，主要是在迅速达到镇痛的基础上尽量减少镇痛药物的应用剂量，但其PCIA的给药方式导致不同患者的用药量差异可达2～5倍。因此PCIA给予舒芬太尼应用于术后镇痛中易发生恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、嗜睡等不良反应。

TAP是Rafi等于2001年首先提出的，近年来在临床上应用范围逐渐广泛[12]。TAP将局部麻醉药物注入至腹斜肌与腹横肌之间处，阻断脊神经T7～L1节段与剑突至耻骨结节部位的皮肤感觉。前腹壁的痛觉通常可于阻滞后的90 min起效，于4 h后逐渐消退，24 h后可完全消退[13-14]。TAP可应用于各种腹部手术的术后镇痛当中。以超声实时技术引导，能够清晰显示腹部的解剖结构，動态监测并校正进针方向及深度，同时详细显示腹腔内各脏器、血管、肌肉、神经的具体位置，可确保药物精准的注入至腹横肌的平面，从而极大地提升阻滞的成功率与操作的安全性。吗啡与布比卡因均为局部麻醉的常用药物，吗啡能够有效地缓解痛觉超敏与痛觉过敏，对于癌性神经病理性疼痛的作用更为确切[15-17]。吗啡联合布比卡因应用时效果优于两种任意一种的单独应用效果。以往多认为大剂量应用吗啡可对T淋巴细胞 与NK细胞的活性发挥明显抑制作用，从而诱发免疫抑制。但文献[18-20]研究表明局部应用吗啡不会诱发肿瘤免疫抑制。基于这一研究笔者认为在下腹部肿瘤患者手术TAP镇痛中应用吗啡联合布比卡因可取得更加理想的镇痛效果且不诱发肿瘤免疫抑制。

本次研究结果表明，观察组患者术后4、8、16、24 h多时间VAS静脉评分、动态评分均优于对照组，且整体评分趋势亦优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。充分说明了吗啡联合布比卡因TAP镇痛在下腹部肿瘤手术治疗患者的术后镇痛中具有更为理想的效果。通过绘制两组患者动态、静脉VAS评分轮廓图可见两组患者的术后镇痛效果整体趋势呈现出不同特点，观察组静态VAS评分整体趋势较平稳，于4 h后逐渐升高至16 h时达峰值之后开始下降;对照组则于4 h后逐渐下降至16 h时达谷值之后有所上升;观察组动态VAS评分整体趋势较平稳，于4 h后逐渐升高至16 h时达峰值之后开始下降;对照组患者动态VAS评分整体趋势波动较大，于4 h后显著上升至8 h时达峰值之后逐渐下降16 h后出现大幅下降。这一情况主要是由于PCIA由患者控制，因此镇痛效果易受患者主观作用的影响，从而产生镇痛稳定性下降的问题。观察组患者虽于24 h疼痛感稍有升高，但整体效果理想，术后24 h时痛感基本处于可忍受程度能够达到临床镇痛要求。同时观察组患者的不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。说明吗啡联合布比卡因TAP镇痛安全性更加理想。

抗炎因子IL-2、IFN-γ主要为辅助型T细胞（Th1）合成分泌，具有激活NK细胞活性，拮抗肿瘤生长的作用。IL-10则主要由辅助型T细胞（Th2）合成分泌，参与免疫抑制过程。IFN-γ、IL-10、IL-2在恶性肿瘤患者中均可见过低表达。因此，本研究对两组患者的上述三项抗炎因子进行了检测对比，结果表明，两组患者术前、术后，组间、组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）。提示吗啡联合布比卡因TAP镇痛不会诱发肿瘤免疫抑制。

综上所述，吗啡联合布比卡因TAP对下腹部肿瘤手术患者的术后镇痛疗效理想，用药安全且不会诱发肿瘤免疫抑制，可于临床推广应用。

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