袁跃龙　刘静　谢辉　侯云菊　丁贤斌　张好春　毛万里　谷伟

【摘要】 目的：探究强化门诊管理对慢性心力衰竭患者临床预后的优越性。方法：慢性心力衰竭患者共100例，分为强化门诊管理组（54例）和常规门诊管理组（46例），进行为期18个月的随访管理，并于6、12及18个月时测定血肌酐、血LDL、6 min步行距离、抑郁指数、焦虑指数、SF-36量表，统计病例随访结束时的心源性再入院人次及死亡例数。结果：两组病例抑郁指数在18个月差异有统计学意义（P<0.05），焦虑指数在12、18个月差异均有统计学意义（P<0.05）。SF-36量表测定中强化门诊管理组活力评分，于随访18个月时与常规门诊管理组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;情感职能评分，于随访6、12、18个月时与常规门诊管理组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：强化门诊管理可以更大程度地减轻慢性心力衰竭患者焦虑及抑郁状态，改善其生存质量。

【关键词】 慢性心力衰竭; 强化门诊管理; 焦虑; 抑郁; SF-36

Influence of Strengthened Outpatient Administration on Patients with Chronic Heart Failure/YUAN Yuelong，LIU Jing，XIE Hui，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-022

【Abstract】 Objective：To evaluate the positive influence of strengthening outpatient administration on the clinical prognosis of patients with chronic heart failure.Method：A total of 100 patients with chronic heart failure were divided into two groups，strengthened outpatient administration group（n=54）and regular outpatient administration group（n=64）.Two groups were performed follow-up management lasting 18 months.The serum creatinine（SCR），blood low density lipoprotein（blood LDL），the walking distance of 6 minutes were measured and the depression index，the anxiety index，the SF-36 scale were finished in the sixth，twelfth and the eighteenth month.The cases of death and cardiac re-admission events were counted in the end of the follow-up management.Result：The depression index of the two groups had statistical difference an 18 months（P<0.05）.The anxiety index of two groups had significant statistical difference at 12 and 18 months（P<0.05）.The score of Vitality in SF-36 scale had statistical difference between two groups at 18 months（P<0.05）.The score of Role-Emotional had significant difference between two groups at 6，12 and 18 months（P<0.05）.Conclusion：Strengthened outpatient administration can relieve anxiety and depression，improve the living quality of patients with chronic heart failure.

【Key words】 Chronic heart failure; Strengthened outpatient administration; Anxiety; Depression;SF-36

First-authors address：The Peoples Hospital of Yongchuan District，Chongqing 402160，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.005

慢性心力衰竭是影響人群健康的主要疾病之一，其患病率达0.9%，在>65岁的人群中达3%～13%[1]，占住院心血管患者的16.3%～17.9%[2]。在门诊随访环节，指南呼吁建立专科门诊，专人负责随访[3]，结果显示：强化门诊管理有助于提高患者治疗依从性，减少心血管事件，降低再入院率[4-5]。在自我监测环节，加强患者及家属对疾病的认识相当重要，已有小样本研究显示：反复的健康教育有助于改善患者生活习惯，强化对疾病的认识[6]。鉴于当前慢性心力衰竭控制力度有待进一步加强的现实，进行了本单中心、前瞻性、随机对照研究。本研究试图通过建立心力衰竭专科门诊、开展持续健康教育、配合积极的心理干预为措施的强化门诊管理方案，探索慢性心力衰竭治疗的良性运行模式，证实其提高慢性心力衰竭患者临床预后的优越性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月-2014年10月本院心内科入院的慢性心力衰竭患者共100例，按照随机数字表法分为强化门诊管理组与常规门诊管理组。纳入标准：慢性心力衰竭纽约心功能分级（NYHA分级）Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：急性心肌梗死3个月内;不稳定型心绞痛;恶性肿瘤晚期;不愿意进入研究并接受随访;无法进行电话交流沟通;需要静脉使用非洋地黄类正性肌力药物。本研究通过了研究者所在医院伦理委员会批准，所有入组患者均知情同意并签署研究知情同意书。

1.2 门诊管理方法 两组患者均建立规范的随访档案，出院后0.5、1、3、6、12、18个月电话随访患者症状、解答患者疑问、提醒就医。

1.2.1 强化门诊管理组 （1）设立慢性心力衰竭随访门诊，每周固定时间、固定地点接诊随访患者。（2）电话督促患者每月进行规范化的门诊面对面随访。（3）电话督促患者及家属参加每月一次、单次时间60 min、总共12次的慢性心力衰竭相关知识专题讲座。讲座内容包括：①以非药物治疗为主的慢性心力衰竭知识培训;②引起慢性心力衰竭加重的常见原因及其防范措施知识培训;③慢性心力衰竭常见心理问题培训;④针对家属的健康宣教。

（4）针对焦虑评分≥7分及抑郁评分≥53分的患者，在慢性心力衰竭门诊面对面随访时增加心理干预的相关内容。

1.2.2 常规门诊管理组 由患者自行选择随访时间及随访医师，不进行额外旨在督促每月门诊随访的电话提醒，不严格要求患者及家属参与参加针对慢性心力衰竭知识的相关专题讲座，不进行明确指向性的心理干预。

1.3 观察指标 于患者入组研究后的6、12、18个月测定血肌酐、血LDL、6 min步行距离、抑郁指数量表、焦虑指数量表、SF-36量表，统计病例随访结束时的心源性再入院人数及死亡例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访完成情况 强化门诊管理组入组患者54例，无失访病例;常规门诊管理组入组患者46例，3例失访，均为电话号码更改无法联系到患者，最终有43例进入到数据统计中。

2.2 两组患者入组时基线资料情况 两组患者入组时年龄、性别、空腹血糖、血肌酐、血低密度脂蛋白（LDL）、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、6 min步行距离、抑郁量表评分、焦虑量表评分、SF-36量表评分等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组患者临床指标随访情况 两组患者在18个月的随访过程中，在血肌酐、血LDL、6 min步行距離比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2～4。

2.4 两组抑郁量表、焦虑量表随访情况 随访至18个月时，两组抑郁量表评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。随访至12、18个月时，两组焦虑量表评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5～7。

2.5 两组患者SF-36量表评分随访情况 在18个月的随访过程中，两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、精神健康比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访至18个月时，两组活力比较差异有统计学意义（P<0.05）。随访6、12、18个月时，两组情感职能比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表8～10。

2.6 两组患者18个月随访死亡及心源性再次入院情况 两组患者在18个月的随访时，心源性再入院人次及死亡比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

单中心、前瞻性、随机对照实验中，对比了强化门诊管理与常规门诊管理对慢性心力衰竭患者预后的影响，结果显示强化门诊管理可以更大程度地减轻焦虑及抑郁状态，改善慢性心力衰竭患者生存质量。

SF-36量表是国际上评价生活质量最为常用的一个普适性量表，有研究表明，在心力衰竭患者中，SF-36量表各维度的评分较普通人群已经有明显的下降[7]，伴有抑郁或焦虑的慢性心力衰竭患者SF-36量表各维度的评分下降更为明显[8]。有研究提示类似强化门诊管理的动态管理方案，可有效改善慢性心力衰竭出院患者生活质量评分，延缓病程进展，提高临床疗效，对改善其预后具有积极作用[9-10];同时提示其可以延长6 min步行距离，由此带来的运动康复效应对提高患者的生活质量有明显帮助[11]。本研究随访结果显示，通过强化门诊管理后，慢性心力衰竭患者的6 min步行距离有明显提升，但与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;然而SF-36量表活力评分在18个月时，差异有统计学意义（P<0.05），而情感职能在6个月时便在强化门诊管理组呈现统计学差显著性优势。

在慢性心力衰竭人群中，焦虑、抑郁的发病率分别达到了63.6%和74.6%[12]。老年慢性心力衰竭患者的焦虑、抑郁发生与多种因素相关，其中与文化程度和家属的支持程度关系密切[13]。焦虑、抑郁不利于患者的预后，积极控制患者的焦虑、抑郁状态，可以明显降低明显心力衰竭患者的死亡率及再次入院率[7]。本研究所在医院为区级医院，患者受教育程度普遍较低，而且留守老人较多，家属支持程度普遍较差。在研究开展中，笔者针对上述情况，开展了针对性的心理干预培训及自我心理调整方法的指导。随访一年后，强化门诊管理组患者的抑郁量表评分和焦虑量表评分均明显下降，抑郁评分和焦虑量表评分与常规门诊管理组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，强化门诊管理的综合干预措施，有利于患者焦虑、抑郁状态的改善。

有观察性的研究表明，各级医院的慢性心衰患者在门诊随访一年后的心功能指标有一定的改善，但一年死亡率仍高达7.8%[14]，焦虑组、抑郁组的死亡率均明显高于对照组[10]。做好慢性心力衰竭患者出院后的管理工作，尤其是在规范药物治疗的基础上，强化对患者情绪的管理以及抑郁、焦虑状态的调整和治疗至关重要，医护人员应特别关注存在抑郁倾向的患者[15]，让双心医疗模式在慢性心力衰竭患者的诊疗中突显更加重要的作用[16]。国外以人为本的护理管理模式表明，将患者视为整体的人来加以管理，而不是只注重患者的治病，这种管理方式不但可以取得好的疗效，还能更大程度的节约费用[17];国内也有采取医自我管理为基础、全科医生管理为主、专科医生定期指导的为手段的综合管理的方法，可以降低患者的死亡率[18-20]。本研究主要采取设立慢性心衰随访门诊，强化电话督导，开展心衰培训、心理辅导、家属教育为措施的强化门诊综合管理方案，从医疗、心理、陪护几方面强化对慢性心力衰竭患者的门诊管理。本结果显示，强化门诊管理在18个月的随访中，患者心源性再入院人次及死亡比例并未出现了明显下降，还有待大样本、多中心、长时程的研究来进一步探究。

本研究体现了强化门诊管理在门诊慢性心力衰竭患者随访中的重要价值，为今后心衰中心的建设工作有一定的指导意义。但因入组病例较少，随访时间较短，缺乏多中心数据的支撑，还有待后续深入研究，进一步探究强化门诊管理的优化流程与方案。

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