申 林 汪婷婷 于淑玲

随着口腔修复技术的发展，如何最大程度地保留牙体健康组织，如何延长修复体使用时间越来越受到人们广泛化关注。对于大面积牙体组织缺损的患牙，经过完善的根管治疗后，通常由桩核增强固位力和抗力，再进行冠修复。随着牙体缺损微创化修复概念的普及，修复材料及粘接技术的发展，嵌体修复逐渐的被应用到大面积牙体缺损的修复中。嵌体修复牙体预备量小于桩核冠修复，对健康牙体组织损伤小，能够精确恢复牙体外形且最大程度保留功能，在减小微渗漏及保留抗折性方面具有优势[1～3]，越来越多的被广泛应用于临床。但对于粘接固位为主的瓷嵌体，其粘接的远期效果及修复后可能出现的折裂风险使其在应用中还存在一些疑虑。本文为探究瓷嵌体和桩核冠两种不同修复方法修复根管治疗后的前磨牙的效果，在临床上进行了对比分析，以期为进一步应用嵌体修复提供临床依据。

资料和方法

一、临床资料

选择2015年2月至2016年3月在北京市第一中西医结合医院口腔科就诊的前磨牙牙体缺损患者113 例共计 140 颗患牙，其中男 64 例，女 49 例；年龄20～65 岁。纳入标准：①所有患牙均经过完善的根管治疗，无松动现象，口腔卫生好，无牙龈炎；②根尖X 片显示：根管经过严密恰填，牙根的长度≥10 mm，根尖显示正常，无异常阴影，牙槽骨无吸收等现象，牙周组织无炎症，前磨牙的断面处于龈上且保留至少≥1.5mm 的牙本质肩领并且无隐裂等异常现象；③所有研究均在征得患者同意下进行，并经北京市第一中西医结合医院伦理委员会批准实施；④患者全身状况良好，并具有较好的依从性，能够配合实验的随访观察。排除标准：①患牙为活动义齿基牙；②牙周炎患者；③患者无对颌牙齿或者对颌使用活动义齿修复；④患者一般情况较差或者合并心、肝、脑、肾等重要器官功能障碍[4]。

二、患牙分类与分组

对患牙缺损程度进行分类：将前磨牙按牙体缺损程度进行分类：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类分别显示患者牙冠有1 个、2 个、3 个、4 个缺损面，Ⅳ类患者 4个缺损面上余留的健康牙组织均≥2.0mm[5]。按患牙修复方式的不同将患者随机分为两组：A 组：采用嵌体修复，A 组嵌体修复组共修复58 例患者，Ⅰ类22颗、Ⅱ类 19 颗、Ⅲ类 16 颗、Ⅳ类 15 颗共修复 72 颗患牙；B 组：采用桩核冠修复，B 组桩核冠修复组共修复 55 例患者，Ⅰ类 14 颗、Ⅱ类 16 颗、Ⅲ类 17 颗、Ⅳ类21 颗共修复68 颗患牙。修复前准备：全部患者修复治疗前全牙列进行牙周洁治，所有患牙均根管治疗，X 线显示根管根充恰填、密合；且患者在根管治疗完成后1～4 周患者无明显自觉症状，患牙无松动、叩痛，牙龈无充血。

两组患者年龄、性别、患牙数目等各基础资料差异均未见有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者基础情况比较

三、材料

纤维桩（法国 RTD 公司），硅橡胶（德国DMG 公司），树脂粘结剂（美国 3M 公司 U200 型），Variolink N 双重固化树脂水门汀（义获嘉，列支敦士登）。

四、临床修复方法

1.A 组嵌体修复方法

将患牙牙冠的暂封物、腐质、薄壁弱尖磨除，通过玻璃离子封闭根管口至根管口下方2mm。采用37%磷酸酸蚀暴露牙本质10s，待彻底冲洗并适当干燥后均匀涂布粘固剂，光固化20s，然后通过树脂充填材料对髓腔倒凹填充并且垫底1～2mm，使髓腔深度为2mm～3mm，并且使龈下边缘重建至龈上[6]。按标准的嵌体预备方法进行预备，使用硅橡胶进行双步法取模，灌制超硬石膏模型，制作铸瓷嵌体修复体。试戴及粘接：去除患牙暂封物试戴修复体，调牙合合适并抛光后，使用5%氢氟酸酸蚀制作的铸瓷嵌体组织面，清洗干燥后涂布硅烷偶联剂；37%磷酸酸蚀患牙预备面牙釉质及牙本质后清洗干燥，并逐步涂布Variolink N 树脂粘接剂，嵌体上涂布Variolink N 双重固化树脂水门汀并调整使其完全就位，至最适位置，去除多余粘接树脂，逐面光固化40s 至其完全固化，最后调整检查咬合进行抛光修正（图1）。常规口腔卫生宣教，嘱每半年复查，不适及时随诊。

2.B 组桩核冠修复方法

纤维桩核制备：对于根管治疗后无症状的患牙去净龋坏的牙体组织及氧化锌等暂封物，使根管口暴露充分，用根管预备钻逐号对根管进行预备，预备深度应达牙根长度的2/3～3/4，预备直径达牙根直径的 1/3，根尖部保留根充材料 3～5mm[7，8]，最后用纤维桩配套的专用成形钻成形，将专用钻相同直径型号的纤维桩置于根管内进行试戴，以确保纤维桩有足够固位力。纤维桩粘接及牙体预备：超声荡洗清洁根管并干燥后，37%磷酸酸蚀根管内壁牙本质及剩余健康牙体组织，冲洗并干燥隔湿后，牙本质粘接剂均匀涂抹根管以及纤维桩的表面，并吹至薄层，吸干根管底部储留的多余粘接剂，吹干并进行光固化，根管内注入双固化粘接树脂并插入纤维桩至根管底部，完全就位后，堆塑树脂核材料，逐面固化后，磨除多余纤维桩材料，最后常规比色、牙体预备，制取印模，灌制模型，技工中心制作冠修复体后，试戴、调磨、抛光、粘接冠修复体完成修复。

五、观察与评价

修复完成后对患者修复效果记录并随访两年，通过2 名有5年工作经验以上的口腔科医生对口腔内修复体进行口内以及X 线片检查。

综合参照美国公共健康协会（united states pub lic health service，USPHS） 评价标准及一部分文献，略作调整后按照以下标准评估临床效果[9～11]：①成功：修复后经过2年以上的临床观察，患者无自觉症状及不适，有正常咀嚼功能，冠及嵌体外型良好，边缘密合，无松动或者脱落，与邻牙接触关系紧密，无牙龈炎及牙周袋，桩核无脱落及折断，X 线片检查未见牙根折裂及根尖区阴影。②失败：桩核或者冠、嵌体脱落，出现自发痛或者咬合痛，无正常咀嚼功能，桩核折断、牙根折裂，有明显的牙周病变或者根尖病变。若上述任何一种情况发生即为失败。

六、统计学方法

本次实验数据处理选择spss22 软件包进行，用均数±标准差（±s）来表示计量资料，对计量资料进行t检验，计数资料采用n（%）表示，采用卡方检验进行比较，采用秩和检验进行等级资料的比较，P＜0.05 表明差异具有统计学意义。

图1 铸瓷高嵌体修复左上第二前磨牙缺损病例图片

表2 两组患者修复成功率

结 果

1.两组患者修复成功率：统计结果显示，A 组嵌体修复对Ⅰ类、Ⅱ类患牙有较好的的治疗效果，修复成功率高于B 组桩核冠修复，B 组桩核冠修复对Ⅲ类、Ⅳ类患牙的治疗效果明显，但两种修复方法差异比较无统计学意义（P＞0.05），详见表2及图2。

2.两患者修复后失败情况比较：本研究113 例患者140 颗修复后的牙体，未发现明显的继发龋、牙周炎、根尖周炎等并发症。A 组嵌体修复4 颗修复失败，B 组桩核冠修复6 颗修复失败，分析两组患牙修复失败的原因可知，牙根折断、冠部牙体折断、嵌体或修复体脱落等是主要原因，采用Fisher 精确概率检验法对2 组修复失败类型进行统计学分析，P 值为0.114（P＞0.05），检验结果说明两组患者修复后失败情况在统计学上没有显著差异（表3）。

图2 两组患者修复成功率对比

表3 两患者修复后失败情况比较 例（%）

讨 论

目前随着材料科学的不断发展，还有人们对保护牙齿的意识逐渐增强，很多大范围牙体缺损得到了有效的保存[12，13]。目前大范围牙体缺损最常用有两种修复方法，桩核冠修复以及嵌体修复。桩核冠修复主要是通过金属桩核或者纤维桩树脂核等桩核材料，将制备好的桩核置于根管内，与剩余的健康牙体组织粘接，以期获得更好的抗折强度和固位力，牙体预备后使用硅橡胶进行二次取模，制备全冠并粘固。纤维桩凭借它优良的生物相容性以及对放射学检查不受影响等优点在临床上得到了广泛应用。但常规全冠修复体在基牙预备过程中，会磨除大量的健康牙体组织，甚至磨除量要达到牙体硬组织的40%，这与尽量保存健康牙体组织的微创概念相矛盾[3，7]，因此嵌体修复越来越多的应用于牙体组织缺损的修复。嵌体修复的原理主要是通过髓腔的固位型及少量的牙体预备，来形成一定的固位形，最后利用粘接材料与陶瓷材料的粘接技术，使牙体组织与修复体形成强有力的粘接力，从而进一步提高修复体的固位力，从而恢复缺损牙齿的形态和功能[14，15]，避免了牙体预备及桩道预备过程中更多的牙体组织丧失及根管侧穿的风险。

有研究表明[16～18]前磨牙的牙体大面积缺损主要发生在牙齿的邻面，而且前磨牙牙体组织较小，常规桩核冠修复磨除大量牙体硬组织后，剩余的薄壁无法为后期修复有效地提供抗力和固位力，因此桩核冠修复后桩核脱落或牙根折断等并发症很容易就出现。本研究中B 组桩核冠修复失败例数中有3 例牙根折断，2 例冠部牙体折断，1 例冠脱落。所以作者认为，为有效避免薄弱牙体等因素导致牙冠断裂或牙根断裂，在临床上对于2 个根管的前磨牙应该通过安放两根或多根纤维桩到根管内，来有效提高较少的剩余牙壁的固位力和抗力[19]。对于纤维桩的松动脱落可能的原因分析是：由于牙根较短，无法置入足够长度的纤维桩提供充足的固位力，与铸造桩相比而言，纤维桩与根管壁的密合度较差，故长期受力破坏了两者之间的粘接，出现了桩的松动脱落。且前磨牙常常位于牙弓的转折处，又因为牙冠颈部缩窄显著，牙根根管形态复杂，多为扁根，近远中径均小于颊舌径，牙根变异较多且根管壁薄弱，咀嚼时咬合力及侧向力偏大，所以在修复后容易出现问题。而有学者研究发现，余留健康牙体的量对根管治疗后牙齿的强度有显著影响[20，21]。为避免修复后的问题，应该重视余留健康牙体的量，所以本研究选择前磨牙观察，应用牙体预备量较少的嵌体修复与传统桩核冠修复进行对比，但本研究的结果并不能以偏概全的推断到后磨牙的修复中，因为后磨牙承担的咬合力量更大，修复风险也更高，对于后磨牙嵌体修复及常规桩核冠修复的效果研究应在今后进一步讨论。

本研究中显示A 组嵌体修复成功率为94.44%，失败例数中，1 例牙根折断，1 例冠部牙体折断，2 例嵌体脱落；B 组桩核冠修复成功率为91.18%，失败例数中3 例牙根折断，2 例冠部牙体折断，1 例冠脱落，表明两种修复方法均表现出良好的修复效果且无显著差异，因此可以根据前磨牙不同类型的缺损来选择嵌体修复或桩核冠修复，尽可能长久的保留患牙，保证牙齿功能的正常进行。嵌体修复主要是备牙量较少，为了尽可能更多地保留牙体正常组织且修复后使应力分布接近正常牙，选择嵌体修复前磨牙Ⅰ类和Ⅱ类缺损可以取得很好的临床效果。在对Ⅲ、Ⅳ类前磨牙缺损的修复中发现，两种修复方法的临床效果无明显差异，这与刘薇丽、李智等有关研究[16，17]中的结果类似。因此对于修复方法的选择，对于前磨牙牙体组织缺损较少的Ⅰ类和Ⅱ类缺损，可以选择保留牙体组织较多的嵌体修复，而对于前磨牙牙体组织缺损较多的Ⅲ、Ⅳ类缺损，应在今后的研究中进一步对比讨论，颈部牙体剩余量的多少与嵌体、纤维桩、金属铸造桩核等修复方式选择之间的关系，从而为前磨牙Ⅲ、Ⅳ类缺损选择最为有利的修复方法。本研究因为样本数量较少，随访时间较短，并未将金属铸造桩核、纤维桩核、嵌体修复等一并讨论，而且在嵌体修复中，亦未区分嵌体、高嵌体之间的修复差别，对远期疗效评估不准确，在今后的的研究中，可纳入更多的样本量，涵盖金属桩、纤维桩、嵌体、高嵌体等更多的修复方式进行对比，更长时间的临床观察，以期提供更有说服力的前瞻性研究，为临床选择和推广更适合的修复方法。

综上所述，前磨牙根据其特殊的牙体特点，为了尽可能地保存牙体组织，选择嵌体修复前磨牙Ⅰ类和Ⅱ类缺损可以取得很好的临床效果，是值得推广的方法。对Ⅲ、Ⅳ类前磨牙缺损的修复方法的选择，还需要更长期的临床观察。