张 昊 刘 斌 王 宁 李 倩 侯亚丽

口腔治疗时患者容易产生焦虑恐惧情绪[1]，一部分患者甚至会发展为牙科恐惧症[2，3]。近年来，在国内外已经将笑气和异丙酚作为镇静药物应用于口腔治疗中[3～7]。最近，异丙酚复合瑞芬太尼镇静也开始被应用到口腔治疗中[8～11]。那么，牙科恐惧症患者和非牙科恐惧症患者在口腔治疗中进行镇静时，所需的药量是不是相同呢？牙科恐惧症患者镇静所需的药量是不是由于患者的恐惧应该要高于非牙科恐惧症患者才能达到同样的效果呢？本研究在第三磨牙拔除手术中采用靶控异丙酚复合瑞芬太尼输注为牙科恐惧症患者和非牙科恐惧症患者镇静，并用Narcotrend 麻醉深度监测仪监测镇静深度，以比较两组患者在镇静中的效果及用药量的差异。

资料和方法

1.对象选择与分组：60 例择期接受第三磨牙拔除手术的住院患者，男性20 例，女性40 例，年龄16～45 岁，ASA 分级Ⅰ级。采用双盲对照原则，按改良牙科焦虑量表[12]进行评分，将患者分为2 组（表1），A 组为牙科恐惧症患者（评分≥11 分）组（n＝30）和C 组即非牙科恐惧症患者（评分＜11 分）组（n＝30）。本研究经本院伦理委员会批准，与患者或家属签署知情同意书。

表1 改良牙科焦虑量表评分

2.方法：两组患者进入手术室后，常规建立上肢静脉通路，静点林格氏液。用S/5 多功能监护仪（GE公司，美国）常规监测ECG、无创血压、心率、呼吸频率、和血氧饱和度（SpO2）。应用Narcotrend 麻醉深度监测仪（Schiller 公司，瑞士） 监测镇静深度。Narcotrend 指数（NI 指数）的分级如下：100～95 为清醒状态，94～65 为镇静状态，64～13 为麻醉状态，12～0 为抑制状态。

经双通道靶控注射泵（北京思路高公司）靶控输注瑞芬太尼目标浓度为1ng/ml，并维持该浓度至手术结束；用滴定法靶控输注异丙酚，初始血浆浓度0.8μg/ml，每 2 分钟增加浓度 0.2μg/ml。应用改良OAA/S 镇静评分（表2）评价麻醉镇静深度，至OAA/S评分3 分时，2%利多卡因与1：200000 肾上腺素混合液局麻后进行手术。手术过程中根据情况，调节异丙酚靶控浓度，保持OAA/S 评分为3 分至手术结束。术中常规吸氧。手术结束时，立即停止异丙酚及瑞芬太尼输注，待患者清醒，Narcotrend 指数达到清醒状态即 95～100，改良麻醉后出院评分（PADS）[13]≥9 分时送回病房。

3.两组患者均由同一名医生进行实施拔牙。观察手术过程中患者在拔牙时的反应情况。记录两组患者入室平静后（T0）、输注异丙酚或异丙酚复合瑞芬太尼起效时（T1）、局麻时（T2）、手术开始（T3）、术中（T4）、手术结束时（T5）以及出室时（T6）的心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率和NI 指数，并记录相关并发症或相关反应情况、药物输注情况，在患者出室时询问并记录患者满意度。

表2 改良OAA/S 镇静评分

4.统计学处理：采用SPSS19.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者一般资料各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者一般资料各指标比较（±s）

表3 两组患者一般资料各指标比较（±s）

两组相比较，无统计学差异，（P＞0.05）。

组别A 组C 组性别构成情况（例，男/女）10/20 10/20年龄（岁，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）25.73±8.702 26.73±6.591身高（cm，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）164.37±6.278 167.33±7.503体重（kg，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）60.23±13.325 57.92±8.350

各监测指标情况：心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度及NI 值两组无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者各时间点心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和NI 指数的比较

两组患者相关并发症或不良反应方面，A 组与C 组比较，无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者相关并发症或不良反应

完全遗忘：指局麻和拔牙过程均遗忘。

部分遗忘：指只记得局麻过程或者只记得全部或部分拔牙过程。

两组异丙酚输注情况，A 组与C 组比较，无统计学差异（P＞0.05），见表6。

表6 两组异丙酚输注情况

起效时间：指从给药开始至OAA/S 评分3 分的时间。

恢复时间：指从手术结束到患者清醒，NI 指数达到清醒状态即95～100，改良麻醉后出院评分（PADS）≥9 分的时间。

两组患者对于镇静情况均表示满意（表7）。

表7 两组患者满意度情况

讨 论

第三磨牙由于阻生或位置不正往往需要手术拔除[14～16]，这是口腔颌面外科常见的手术之一。手术大多需要切开牙龈及周围软组织，翻开粘骨膜，去除牙周围部分骨组织，部分需牙齿截断，以解除阻力而拔出牙齿。这个过程中需要用到骨凿、骨锤、高速钻和超声骨刀等。手术过程和器械都会引起或加重患者的恐惧感，这也是临床上经常引发患者恐惧心理的常见操作之一。近年来异丙酚复合瑞芬太尼镇静在国内外被应用在第三磨牙拔除手术中。根据我们的研究，在第三磨牙拔除手术中应用异丙酚复合瑞芬太尼镇静，在吸氧状态下要优于异丙酚镇静[11]。所以我们选择异丙酚复合瑞芬太尼镇静应用于牙科恐惧症患者和非牙科恐惧症患者第三磨牙拔除术，以观察比较两组患者的镇静效果及用药量是否有差异。

本观察结果显示，镇静期间两组心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度均无明显差异，在吸氧状态下，术中无缺氧及呼吸抑制发生。在镇静深度方面，NI指数两组无明显差异。两组均无心血管不良反应发生。以上结果表明，两组患者的镇静深度相同，心率、血压及呼吸等方面也无差异。

两组患者相关并发症或不良反应方面，两组均否认牙拔除时有不适感，两组均未出现恶心呕吐及心血管不良反应现象。发生遗忘（包括完全遗忘和部分遗忘）以及多语方面两组均无差异。以上结果表明，在相关并发症或不良反应方面，两组无差异。

本观察结果显示，两组总给药时间无差异，起效时间和恢复时间也均无差异。而且两组的平均剂量、诱导剂量和维持剂量也均无差异。起效时靶控异丙酚血浆药物浓度也无差异。在总给药时间和起效时间都相同，而且达到相同镇静深度的情况下，两组平均剂量、诱导剂量和维持剂量均无差异，表明牙科恐惧症患者和非牙科恐惧症患者在第三磨牙拔除术镇静过程中的用药量无差异。这个结果提示我们，在为牙科恐惧症患者进行镇静的过程中，切不可因为患者紧张恐惧而盲目加大镇静药的用量，滴定法给药才是安全可靠的给药途径。而牙科恐惧症患者和非牙科恐惧症患者在镇静过程中的用药量无差异的原因，则需要进一步研究。

从患者满意度来看，两组患者均表示满意，无差别。

综上所述，牙科恐惧症患者和非牙科恐惧症患者在第三磨牙拔除术应用靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼镇静均能达到满意效果，而且用药量无差异。